 冯老临证经验 重视六经、方证辨析 冯老临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤，首先是分辨少阳、阳明、太阳、太阴及水饮证候。辨识少阳，除依据“口苦，咽干，目眩”的提纲证之外，还要辅以排除法，“因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当属半表半里阳证”，即少阳病。阳明病系里阳证，一般依据“身热、自汗出、不恶寒反恶热、便秘”等判断。太阳病系表阳证，多凭借“脉浮，头痛，身体痛，恶寒，气上冲”等确定。太阴病系里阴证，常依据“纳差、腹满、腹痛、便溏、口不渴”等判定。水饮为患，见症颇多，往往不难分辨。其次，根据“小柴胡汤证兼见气冲心悸，二便不利，烦惊不安”，判断为柴胡加龙骨牡蛎汤证，有是证则用是方，进而予以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。 不拘仲景原方 冯老运用柴胡加龙骨牡蛎汤，独具特色。冯老临证发现，柴胡加龙骨牡蛎汤证出现大便燥结者并不多见，故多加炙甘草，取小柴胡汤之意。其次，常去铅丹，因其有毒，药房不备，同时，认为弃用铅丹不影响临床疗效，故不似其他医家那样以磁石、紫石英等药代替。 冯老常用方药为：柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏15 g，党参10 g，炙甘草6 g，桂枝10~18 g，茯苓15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，生大黄3~6 g，生姜15 g，大枣4枚。表证明显，多予桂枝，反之少投。大黄用量较小，而且与他药同煎，主要取其泄热与化瘀之功效。 注重经方联用 在三阳太阴同病伴水饮内停前提下，除柴胡加龙骨牡蛎汤证之外，还可兼见其他经方方证，须凭借主症辨明兼夹方证，然后根据方证对应的原则，联用相应的经方，冯老经方联用经验： 若兼无故哭笑、呵欠难以自控而偏虚者，联用甘麦大枣汤养心安神； 胸满、腹胀、心下痞、纳差、小便不利者，联用外台茯苓饮健胃利饮、理气降逆； 恶风、汗出、口渴、小便不利者，联用五苓散解表利饮； 汗出、恶风、四肢浮肿者，联用防己茯苓汤解表降冲、利水渗湿； 头晕、短气、小便不利、气上冲者，联用苓桂术甘汤利饮降冲； 尿灼热、便血者，联用赤小豆当归散利湿活血等。 随证增损药味 冯老深谙仲景用药之道，临证颇重视药味的增减，力求在方证相应的基础上做到药证对应，实现更准确地治疗。在运用柴胡加龙骨牡蛎汤时，为使药物符合患者实际病情，常需适当地调整药味。 若阳明无形之实热明显，加生石膏清热泻火；既无里实热，又无血瘀证候，减去大黄；兼见眼睛干涩，加菊花清利头目；咽部不适，加桔梗利咽祛痰；胸闷甚，舌苔滑腻，加枳实、防己行气利水；精神不安，舌苔厚腻，加远志、石菖蒲祛痰化饮、安神定志；口渴欲饮，加天花粉清热生津。 冯老典型病例 汗证 祖某，女，51岁，初诊：盗汗2年。患者2年来入睡后出汗，醒后汗止，晨起衣被尽湿。既往有乳腺增生病史。刻诊：盗汗，眼干，重影，口干，胸窜痛，偶而咳嗽有痰，纳可，二便正常，舌淡，苔白，脉细。中医诊断：汗证。辨证：太阳表证、少阳郁热、阳明里热兼痰饮证。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏15 g，党参10 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，茯苓15 g，生龙骨、生牡蛎各15 g，桔梗10 g，生石膏45 g，生姜15 g，大枣4枚，7剂。 二诊：患者盗汗已，近来咽干，眼干，耳鸣，胸窜痛，胃脘痛，反酸，乏力，口中和，纳可，夜寐欠安，大便干，每日1次，舌淡暗，边有齿痕，脉沉细。上方加漏芦10 g，7剂。 三诊：咽干、眼干、耳鸣减，胸串痛、胃痛、反酸已，心下痞，大便不干，口中和，寐可。舌淡红，舌边齿痕，苔薄白，脉沉细。首诊方去生石膏，7剂，服完诸症消。 按：冯老认为，盗汗实属邪正交争、驱邪外出的一种表现，尤其多见于太阳阳明同病。孔窍病变多属于半表半里证，实证多为少阳病 。患者首诊见盗汗、口干、眼干，提示太阳阳明同病。眼干，重影，胸窜痛，系少阳郁热证。咳嗽有痰，为太阴饮象。故辨六经为三阳太阴同病兼痰饮证，辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、大黄加炙甘草生石膏证。给予小柴胡汤和解少阳；桂枝解表祛邪；半夏、茯苓化痰利饮；生石膏、生龙牡清解阳明，收敛止汗；铅丹有毒，去之；无阳明里实，大黄去之；加桔梗，既利咽祛痰，又治胸胁痛。首诊药尽盗汗解，可见辨证施药准确，则取效迅捷。二诊间隔时间较长，然证情未变，大便虽干，但无燥结，仍去大黄，原方加清热散结之漏芦续进。 头痛 门某，女，32岁初诊：头痛20余年。患者20多年前开始感头痛，前额明显，呈跳痛、胀痛，每于劳累、压力大时发作，近来加重。既往有胃溃疡、十二指肠溃疡病史。刻诊：头痛，前额明显，食管上段灼热感，有时胃脘胀、胃痛、干呕，纳差，口中和，无汗，无鼻塞，脾气急，大便干，1~2 d 1次，小便正常，舌暗，苔白微腻，脉细。中医诊断：头痛。辨证：太阳表证、少阳郁热、阳明里热兼水饮、血瘀证。方选柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，处方：柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏15 g，党参10 g，炙甘草6 g，桂枝18 g，茯苓15 g，苍术10 g，生龙骨、生牡蛎各15 g，生石膏45 g，生大黄3 g，生姜15 g，大枣4枚，7剂。 二诊：患者头痛、食管灼热、纳差减，胃胀、胃痛、干呕已，大便正常，舌淡暗，苔白，脉细。上方继服7剂，药尽诸症解。 按：患者首诊时头痛，苔腻，考虑表邪里饮，饮邪上冲。外有表证，联系食管灼热，大便干，无四逆，系阳证，故属太阳。头痛部位固定，舌暗，提示瘀血内停。食管灼热，干呕，纳差，考虑少阳郁热。食管灼热，脾气急，大便干，系阳明里实热证。胃胀、胃痛、苔腻是太阴虚寒兼水饮证。综上，辨为三阳太阴同病兼水饮、血瘀，判属柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加炙甘草苍术生石膏证。给予小柴胡汤和解少阳；大剂量桂枝解表兼降冲，使饮邪不上犯清窍；茯苓、苍术温中健胃利饮；生龙骨、生牡蛎镇静除躁；少量生大黄，既清里热，又兼化瘀；生石膏增强清泻阳明之力；铅丹有毒，去之。二诊证情未转，前方续进。因方证药证合拍，故收效斐然，短期内即消除顽固性头痛。 结语 柴胡加龙骨牡蛎汤系临床常用经方，一般认为具有和解少阳、通利三焦、镇静安神的功效，可用于外感病，少阳枢机不利兼见烦惊者，内伤病，肝胆郁热，痰火扰心者。《伤寒论》六经来自八纲，根据六经八纲理论，冯老认为柴胡加龙骨牡蛎汤主治三阳太阴合病兼水饮内停证，适用于存在精神神经症状病证的治疗。临证时只要严格遵循先辨六经、继辨方证的原则和程序，即可准确用之。毫无疑问，这种思路是对柴胡加龙骨牡蛎汤传统应用方法的创新与丰富。运用之时，不必拘泥于仲景原方，针对具体患者、病情，应随其兼夹的方证、药证的有无，灵活地联用经方、加减药味，才能真正做到方证、药证皆相应。
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