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血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素，通常指血浆中总胆固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）升高，其中胆固醇升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心致病性危险因素。因血脂异常是通过高脂蛋白血症表现出来的，故统称为高脂蛋白血症（简称高脂血症），也泛指包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低等在内的各种血脂异常，其中致动脉粥样硬化脂蛋白胆固醇主要指非-高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）， 包含LDL-C、富含甘油三酯脂蛋白（TRL）中的胆固醇及脂蛋白（a）胆固醇［Lp（a）-C］。
降脂治疗可降低冠心病、脑卒中事件的发生，目前降脂药物主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物、抗氧化类药物、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂、胆酸螯合剂、烟酸类药物、高纯度鱼油制剂、微粒体三酰甘油转移蛋白抑制剂、ApoB-100合成抑制剂及其他降脂药物（脂必泰、多廿烷醇）等，脂质代谢干预主要包括LDL-C和TRL，前者通常使用降低胆固醇的药物，后者选用降低 TG的药物。 降脂药物根据作用机制不同，可分为主要降低胆固醇的药物、主要降低TG的药物，其中主要降低胆固醇的药物包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、抗氧化剂、胆酸螯合剂、微粒体三酰甘油转移蛋白抑制剂、ApoB-100合成抑制剂，主要降低TG的药物包括贝特类药物、烟酸类药物、高纯度鱼油制剂。
降低LDL-C的药物及联合用药 常用降低LDL-C的药物有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、抗氧化剂，其中他汀类药物是降低胆固醇及防控ASCVD风险的基本药物与主要药物。 1. 他汀类药物：通过竞争性抑制AHMG-CoA还原酶活性而减少胆固醇的合成，AHMG-CoA还原酶是胆固醇合成的限速酶，其可显著降低TC、LDL-C及Apo B水平，并降低TG、VLDL-C水平。鉴于他汀类药物增量后6%原则和大剂量他汀类药物的安全性，推荐以中（低） 剂量他汀类药物治疗为主。禁用于失代偿性肝硬化、活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、急性肝功能衰竭者。
若不能耐受任何种类和剂量的他汀类药物，可考虑依折麦布，必要时可联用 PCSK9 抑制剂。
2. 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布通过抑制肠道对胆固醇的吸收，而降低胆固醇、LDL-C水平，可降低LDL-C水平15-22%。
禁用于活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高者。用药过程中若转氨酶增高达3倍正常值上限，或肌酸激酶（CK）显著增高或有肌炎发生时，需立即停药。
3. PCSK9抑制剂：可清除LDL-C，能明显降低血清LDL-C水平及改善Lp（α），至少降低LDL-C 45-60%，Lp（a）水平降低25-30%，并使TG水平降低10-15%、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平升高5-10%，联合他汀类药物可显著提高LDL-C达标率。
4. 抗氧化剂：普罗布考有调血脂和抗脂质过氧化作用，通过降低胆固醇合成、促进胆固醇分解而使血胆固醇和低密度脂蛋白降低，并清除LDL，同时可抑制致炎因子、致动脉粥样硬化因子的基因表达和自由基介导的炎症，改善内皮舒张功能，而抑制动脉粥样硬化斑块的形成、消退或减少动脉粥样硬化斑块，还有减轻皮肤黄色瘤的作用，主要适于高胆固醇血症，尤其是HoFH及黄色瘤者，与他汀类药物合用，有协同降血脂作用。 禁用于严重室性心律失常、近期心肌损害如新近心肌梗死、有心源性晕厥或有不明原因晕厥、心动过缓、正服用延长Q-T间期药物、有Q-T间期延长、合并低血钾或低血镁者。 以他汀类药物为基础联合不同作用机制的降胆固醇药物可使LDL-C水平进一步降低，故而使ASCVD 高风险人群显著获益。 01 《降脂药物联合应用的大趋势》（2022年）中指出： 对超高危ASCVD者，要求LDL-C水平<1.4mmol/L且较基线水平降低≥50%，可在生活方式改变的基础上启动他汀类药物治疗，若他汀类药物治疗后 LDL-C水平仍不达标，建议联用依折麦布，若他汀类药物联合依折麦布后LDL-C水平仍≥1.4mmol/L，建议加用 PCSK9 抑制剂；若预估他汀类药物加用依折麦布不能使LDL-C达标，可直接启动他汀类药物与 PCSK9抑制剂联合治疗。
降低非‑HDL-C的药物及联合用药 高TG血症（HTG）是目前较常见的血脂异常，其主要见于糖尿病和代谢综合征人群。常用降低TG的药物有贝特类药物、高纯度鱼油制剂。 贝特类药物为降低TG水平的有效药物，可降低血清TG水平，其与他汀类药物联用，可更有效降低LDL-C和TG水平，降低sLDL-C。非诺贝特常作为联合他汀类药物的首选。禁用于肝功能不全、原发性胆汁性肝硬化、患胆囊疾病、胆石症、严重肾功能不全、肾病综合征引起血清蛋白减少者。 高纯度鱼油制剂，鱼油主要成份为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸，主要用于治疗高TG血症，单用或与贝特类药物或他汀类药物合用可降低30-40%的TG水平。 02 《降脂药物联合应用的大趋势》（2022年）中指出： 若空腹TG水平仅轻、中度升高（2.3-5.6mmol/L），为防控ASCVD的风险，以降低LDL-C水平为主要目标，但同时强调非-HDL-C达标，尤其是合并糖尿病和代谢综合征人群。非-HDL-C的目标值通常是在LDL-C水平上加0.8mmol/L。故可在他汀类药物基础上联合高纯度鱼油制剂或贝特类药物等。 空腹TG≥5.6mmol/L，为降低急性胰腺炎的风险，需把TG作为主要干预目标，可首选贝特类等药物。当TG降低至<5.6mmol/L后，若心血管病风险为中危以上，可考虑加用他汀类药物，他汀类药物的初始剂量需减半，1-3个月后复查血脂水平、肝酶和肌酶，并根据治疗反应调治疗方案。 参考文献： [1] 血脂异常基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志, 2021,20(1):29-33. [2] 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-947. [3] 血脂异常基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):406-414. [4] 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(4):280-286 [5] 急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识[J].中国循环杂志,2020,35(10):941-947. [6] 中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1021. [7] 张大庆等.降脂药物联合应用的大趋势[J].中华心血管病杂志,2022,50(6): 537-542. [8] 他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-893. [9] 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,2015,54(5):467-474. [10] 童荣生等.药物比较与临床合理选择-心血管疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2013:353-358. [11] 林阳.血脂异常用药咨询标准化手册[M].北京:人民卫生出版社,2016:15,24,27,40-54,70-71. [12] 陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:494-497. [13] 选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识(2015)[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):394-397 [14] 国家药监局关于修订普罗布考说明书的公告（2020年第25号). [15] 动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识[J].中华全科医学,2019,17(5):709-712. |
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