重组人生长激素预处理对卵巢储备功能减退和卵巢低反应患者IVF-ET治疗结局的研究

重组人生长激素预处理对卵巢储备功能减退和卵巢低反应患者IVF-ET治疗结局的研究

摘要 目的 探讨重组人生长激素（GH）对卵巢储备功能减退（DOR）和卵巢低反应（POR）患者在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中治疗结局的影响。方法　回顾性分析2019年6月-2020年12月在淄博市妇幼保健院生殖医学中心行IVF-ET治疗的DOR、POR的不孕症患者。DOR患者分为应用GH治疗组（40个周期）和未应用GH的对照组（42个周期）；POR的患者应用GH治疗前后进行自身对照研究（31个周期）。比较每组患者应用GH治疗后超促排卵相关参数、获卵数、受精率、优质胚胎数、优胚率、着床率及妊娠结局。结果：（1）DOR患者GH治疗组Gn启动剂量、Gn总天数、Gn总量均明显少于对照组，HCG日子宫内膜厚度在GH治疗组显著厚于对照组（P<0.05）；DOR患者受精率在GH治疗组显著高于对照组（P<0.05）；无可利用胚胎率在GH治疗组显著低于对照组（P<0.05）。（2）POR患者的可利用胚胎数、优质胚胎数、优质胚胎率在GH治疗后显著高于GH治疗前（P<0.05）；无可利用胚胎率与GH治疗前比较显著降低（P<0.05）。结论： DOR和POR患者应用GH预处理可以改善IVF-ET的治疗结局，减少周期取消率。

关键词 生长激素；卵巢低反应；卵巢储备功能减退；体外受精-胚胎移植；妊娠结局

Investigate the effect of recombinant human growth hormone preconditioning on the IVF-ET outcome of the patients with diminished ovarian reserve and poor ovarian response

Abstract Objective：Investigate the effect of recombinant humangrowth hormone (GH) on the in vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET) outcome of the patients with diminished ovarian reserve (DOR) andpoor ovarian response (POR). Methods：Retrospective analysis was performed on infertile patients with DOR, POR who received IVF-ET treatment in Reproductive Medicine Center of Zibo Maternal and Child Health Hospital from June 2019 to December 2020. Patients with DOR were divided into GH treatment group (40 cycles) and controle group without GH treatment (42 cycles). Patients with POR were treated with GH and self-controlled studied were conducted (31 cycles). The parameters related to ovulation induction,the number of oocytes,fertilizationrate,the number of embryo with high quality, goodqualityembryorate, implanting rate and pregnancy outcomes were compared between each groups. Results：(1) The Gn starting dose, total Gn days and total Gn dose in the GH treatment group of DOR patients were significantly lower than those in the control group, and the endometrial thickness of HCG days in the GH treatment group was significantly thicker than that in the control group (P<0.05). The rate of unused embryos in the GH treatment group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). (2) The number of available embryos, the number of high-quality embryos and the rate of high-quality embryos in POR patients after GH treatment were significantly higher than those before GH treatment(P<0.05). Conclusions：GH preconditioning in patients with DOR and POR can improve the treatment outcome of IVF-ET and reduce cycle cancellation rate.

Key words growth hormone(GH), poor ovarian response(POR), diminished ovarian reserve(DOR), in vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET), pregnancy outcome

项目基金：山东省医药卫生发展计划项目（2019WS301）；山东省医药卫生发展计划项目（2017WS5630）

作者单位：淄博市妇幼保健院生殖医学中心 淄博 山东 255000

通讯作者：路鸿艳，电子邮箱：[e-mail]

近年来辅助生殖技术已广泛应用于不孕症患者的临床治疗，但其临床妊娠率及活产率仍未有明显提高。随着婚育年龄推迟、生活节奏加快、社会的竞争压力、心理压力、食品安全、环境污染等不良因素的增加，加之二孩儿政策放开，有生育需求的卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve, DOR）的患者明显增多。由于卵巢储备功能减退，体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET）治疗过程中易出现卵巢反应不良、胚胎质量差、周期取消率高等问题，影响IVF-ET的治疗结局[1]。对于年龄＞35岁的女性而言，卵巢对促性腺激素（Gn）的反应性下降是影响妊娠率的重要环节。目前有报道显示在辅助生殖促排卵过程中，大约有9％～24％的人发生卵巢低反应（poor ovarian response, POR）[2]。POR是指在超促排卵过程中患者对外源性促性腺激素反应低下，主要表现为获卵数、可移植胚胎数少，临床妊娠率低和周期取消率高，是不孕症患者行辅助生殖助治疗获得成功妊娠的一大障碍[3]。在临床工作中如何使DOR和POR患者获得更高的临床妊娠率及活产率是生殖医学工作者努力的目标。Xu等[4]查阅大量文献总结了生长激素（growth hormone, GH）在IVF-ET中的作用，认为补充GH可能提高卵巢的反应性、子宫内膜的容受性、临床妊娠率和活产率。本研究旨在探讨重组人生长激素（GH）的预处理对DOR和POR患者在IVF-ET周期中治疗结局的影响，为减少周期取消率，增加可利用胚胎数和优质胚胎率，提高DOR和POR患者的临床治疗结局寻找治疗方案。

1、材料与方法

1.1、资料收集 回顾性分析2019年6月-2020年12月在淄博市妇幼保健院生殖医学中心行IVF-ET治疗的DOR、POR的不孕症患者，DOR患者分为应用GH治疗组（40个周期）和未应用GH治疗的对照组（42个周期），均采用拮抗剂方案；POR患者为应用GH治疗前后的自身对照研究（31个周期）。

1.2、纳入与排除标准

DOR是指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低、窦卵泡数（AFC）减少、卵泡刺激素（FSH）水平升高[5]。AMH<（0.5-1.1）μｇ/L，AFC<（5-7）枚。

POR诊断标准满足以下3条中的2条即可：①高龄（≥40岁）或存在卵巢反应不良的其它危险因素；②前次IVF周期卵巢低反应，常规方案获卵数≤ 3 个；③卵巢储备下降（AFC<5~7个或AMH<0.5~1.1 µg/L）[3]。如果年龄＜40岁或卵巢储备功能检测正常，患者连续2个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现POR也可诊断[6]。

排除标准：A：盆腔结核、子宫内膜异位症、排卵障碍（多囊卵巢综合征等）、脑垂体疾病及其它疾病（甲状腺功能亢进及减退、高泌乳素血症、糖尿病、高血压等）；B：近3个月内服用类固醇类药物；C：排除子宫畸形；D：夫妇双方染色体异常以及复发性流产史者。

1.3研究方法

1.3.1 IVF的方案

拮抗剂方案：月经第2天检测女性基础激素水平、阴道超声监测窦卵泡数目，给予促排卵药物【重组人促卵泡激素（果纳芬）、注射用尿促性素（丽申宝）和尿促性素（HMG）这三种促排卵药物】，在Gn使用的第5～6天根据激素水平及卵泡生长情况，添加促性腺激素释放激素拮抗剂（注射用醋酸西曲瑞克）每天0.25mg，皮下注射，当有2个主导卵泡平均径线达到18mm或3个卵泡平均径线达到17mm以上时，根据当日血清E₂水平，于当晚8点肌肉注射HCG 6000～8000 U，34～36小时后行取卵术。

微刺激方案：枸橼酸氯米芬（CC）50-l00mg或来曲唑（LE）2.5-5.0mg，可加Gn（不超过150IU），或后期用低剂量（CC 25mg）抑制LH峰，达必佳（GnRH-a）或HCG扳机。

GH治疗方案：促排卵前4-6周GH（rhGH，安科生物工程股份有限公司，合肥）6iu 隔日一次皮下注射用至HCG日。对照组：未添加GH。

1.4胚胎质量评估

取卵后根据原核评分标准在卵子受精后的18小时观察原核和极体等评价受精情况，第2天和第3天观察胚胎发育情况。D3胚胎形态学分级标准：I级：卵裂球大小一致，胞质均匀，细胞碎片<10%；Ⅱ级：卵裂球大小一致，胞质均匀，10%≤细胞碎片≤20%；Ⅲ级：卵裂球大小不一致，胞质不均匀，细胞碎片≤20%。本性研究中可移植胚胎的标准为：D3细胞数4细胞以上，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级胚胎。优质胚胎的标准为：D3细胞数为7-8，分级为Ⅰ级、Ⅱ级的胚胎。

1.5观察指标 所有患者的年龄、不孕年限、BMI、基础E₂、FSH、LH，AMH、Gn启动剂量、Gn总天数、Gn总量、HCG日大卵泡数、HCG日子宫内膜厚度、HCG日E₂、LH，获卵数、受精率、可利用胚胎数、优质胚胎数以及妊娠结局等相关指标。

观察指标计算公式：受精率=双原核（2PN）数/获卵总数×100%；优质胚胎率=优质胚胎数/卵裂胚胎数×100%；鲜胚移植率=鲜胚移植周期数/总周期数×100%；无可利用胚胎率=无可利用胚胎周期数/总周期数×100%；着床率=孕囊总数/移植胚胎总数×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；早期流产率=孕12周内流产周期数/临床妊娠周期数×100%；

1.6确诊妊娠

胚胎移植术后第14天检测血HCG确定是否妊娠。HCG<10U/L提示未妊娠；HCG≥10U/L提示生化妊娠；生化妊娠是指血中可以检测到HCG升高或尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，随后血HCG下降转阴；临床妊娠的诊断为生化妊娠后3周行腹部超声检查，发现孕囊、胚芽或原始心管搏动者。早期流产是指在妊娠12周之前所发生的难免流产、不全流产、完全流产以及稽留流产。

1.7统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（X±S）来表示，参数若是符合正态分布需用t检验, 若是呈非正态分布需用Mann-Whitney U检验。自身前后比较应用配对t检验。计数资料采用率（%）表示，应用χ² 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结 果

2.1 DOR患者应用GH治疗组和对照组一般情况、控制性卵巢刺激（COS）及治疗结局的比较

两组患者一般情况如年龄、不孕年限、BMI、不孕类型、基础E2、FSH、LH、AMH的比较均无显著性差异（P>0.05）。

两组患者COS情况的比较显示：GH治疗组Gn启动剂量、Gn总天数、Gn总量均明显少于对照组，HCG日子宫内膜厚度在GH治疗组显著厚于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

两组患者治疗结局的比较显示：受精方式比较无显著性差异（P>0.05），数据具有可比性。受精率在GH治疗组显著高于对照组（P<0.05）。无可利用胚胎率在GH治疗组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。着床率和临床妊娠率在GH治疗组与对照组比较有增高的趋势（P>0.05）。见表1。

表1 DOR患者应用GH治疗组和对照组一般情况、COS及治疗结局的比较

	GH治疗组	对照组	X2	P
周期数	40	42
年龄（岁）	35.28±4.18	34.12±4.54	1.20	0.24
不孕年限（年）	3.42±2.58	3.25±2.10	0.34	0.73
BMI（kg/cm2）	21.93±3.04	21.99± 3.06	0.10	0.92
原发性不孕（%）	30(12/40)	47.62(20/42)
继发性不孕（%）	70(28/40)	52.38(22/42)	2.67	0.10
基础E2（pg/ml）	57.07±31.60	57.28±30.32	0.03	0.98
基础FSH（mIU/ml）	12.07±2.36	11.56±1.45	1.19	0.24
基础LH（mIU/ml）	4.18±2.26	4.45±1.68	0.61	0.54
AMH（ng/ml）	0.84±0.31	0.69±0.24	2.47	0.16
Gn启动剂量（U）	270.94±54.03	360.71±104.09	4.87	<0.001
Gn总天数（天）	10.20±1.88	11.02±1.85	2.0	0.049
Gn总量（U）	3102.19±866.86	4148.21±1452.18	3.98	<0.001
HCG日大卵泡数（个） （≥14mm的卵泡数）	7.23±3.93	5.93±3.63	1.55	0.125
HCG日子宫内膜厚度（mm）	10.85±1.98	8.60±3.76	3.42	0.001
HCG日E2（pg/ml）	2143.97±1204.22	2168.75±1114.77	0.10	0.92
HCG日LH（mIU/ml）	3.18±2.75	3.49±3.48	0.44	0.66
获卵数（个）	4.70±2.79	3.74±2.94	1.23	0.22
受精方式
IVF（%）	75(30/40)	83.33(35/42)
ICSI（%）	25(10/40)	16.67(7/42)	0.89	0.35
受精率（%）	84.93(186/219)	70.14(155/221)	13.81	<0.001
可利用胚胎数（个）	2.35±1.56	2.02±1.85	0.86	0.39
优质胚胎数（个）	2.02±1.85	1.50±1.32	1.47	0.15
优质胚胎率（%）	37.27(60/161)	30.53(40/131)	1.45	0.23
鲜胚移植率（%）	55(22/40)	40.48(17/42)	1.73	0.19
无可利用胚胎率（%）	0(0/40)	23.81(10/42)	8.74	0.003
着床率（%）	24.32(9/37)	16.67(4/24)	0.51	0.48
生化妊娠率（%）	9.09(2/22)	0(0/17)	1.63	0.50
临床妊娠率（%）	40.91(9/22)	17.65(3/17)	2.44	0.12
早期流产率（%）	11.11(1/9)	0(0/3)	0.36	0.99

2.2 POR患者自身应用GH治疗前后一般情况、COS及治疗结局的比较

POR患者GH治疗前后一般情况如年龄、基础E2、FSH、LH、AMH的比较均无显著性差异（P>0.05）。

POR患者GH治疗前后COS情况的比较：COS方案两组比较无显著性差异（P>0.05），数据具有可比性。Gn启动剂量、Gn总天数、Gn总量等比较均无显著性差异（P>0.05）。HCG日大卵泡数、获卵数与GH治疗前比较有增多的趋势（P>0.05）。

两组患者治疗结局的比较显示：可利用胚胎数、优质胚胎数、优质胚胎率在GH治疗后显著高于GH治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。无可利用胚胎率与GH治疗前比较显著降低（P<0.05）。着床率和临床妊娠率在GH治疗后有增高的趋势（P>0.05）。见表2。

表2 POR患者自身应用GH治疗前后一般情况、COS及治疗结局的比较

	GH治疗前	GH治疗后	X2	P
周期数	31	31
年龄（岁）	34.74±4.05	35.06±4.08	0.31	0.76
不孕年限（年）	2.78±2.26	3.11±2.57	0.528	0.60
BMI（kg/cm2）	21.96±3.18	21.96±3.17	0.001	0.99
原发性不孕（%）	22.58(7/31)	22.58(7/31)
继发性不孕（%）	77.42(24/31)	77.42(24/31)	0.00	1.00
基础E2（pg/ml）	52.22±29.06	51.50±29.28	0.10	0.92
基础FSH（mIU/ml）	8.06±3.05	8.67±3.69	0.71	0.48
基础LH（mIU/ml）	4.50±2.49	4.19±1.69	0.58	0.56
AMH（ng/ml）	1.15±1.09	1.06±1.04	0.01	0.99
COS方案
拮抗剂方案	64.52(20/31)	54.84(17/31)
微刺激方案	12.90(4/31)	16.13(5/31)	0.604	0.739
黄体期促排卵方案	22.58(7/31)	29.03(9/31)
Gn启动剂量（U）	234.68±67.75	266.13±69.39	1.81	0.08
Gn总天数（天）	9.58±2.57	9.84±2.11	0.43	0.67
Gn总量（U）	2566.93±1165.60	2972.18±1034.44	1.45	0.15
HCG日大卵泡数（个） （≥14mm的卵泡数）	7.03±6.74	7.55±4.76	0.35	0.73
HCG日子宫内膜厚度（mm）	10.53±1.94	10.40±2.47	0.25	0.81
HCG日E2（pg/ml）	2220.25±2107.53	2403.06±1607.00	0.38	0.70
HCG日LH（mIU/ml）	2.83±2.14	3.07±2.11	0.44	0.66
获卵数（个）	4.65±2.95	5.90±3.55	1.52	0.14
受精方式
IVF（%）	83.87(26/31)	74.19(23/31)
ICSI（%）	16.13(5/31)	25.81(8/31)	0.88	0.35
受精率（%）	75(108/144)	76.50(140/183)	0.10	0.75
可利用胚胎数（个）	1.00±1.05	2.19±1.62	3.40	0.001
优质胚胎数（个）	0.29±0.59	1.45±1.39	4.29	0.004
优质胚胎率（%）	10.47(9/86)	36.89(45/122)	18.32	<0.001
鲜胚移植率（%）	29.03(9/31)	48.39(15/31)	2.45	0.12
无可利用胚胎率（%）	38.71(12/31)	3.23(1/31)	11.78	0.001
着床率（%）	15.38(2/13)	34.78(8/23)	1.56	0.21
生化妊娠率（%）	11.11(1/9)	6.67(1/15)	0.14	0.99
临床妊娠率（%）	22.22(2/9)	40(6/15)	0.20	0.66
早期流产率（%）	50(1/2)	16.67(1/6)	0.89	0.46

3. 讨 论

临床上在COS过程中，总会有部分女性对外源性Gn 的反应不佳，尤其是对高龄女性而言，这些女性即POR患者，IVF成功率很低[7]。生长激素也是IVF-ET患者备孕期常用的辅助治疗药物，GH可刺激患者的卵泡生长，促进卵泡的排卵功能，并提高卵子质量，从而提高患者胚胎着床率和临床妊娠率[8]。一些IVF中心在COS过程中联合使用GH，以期能够提高卵母细胞质量和临床妊娠率[9, 10]。Cui研究[11]显示人卵和颗粒细胞表面表达有GH受体，GH不仅能通过受体-配体相互作用的方式直接影响卵子和颗粒细胞的发生发展，还能通过刺激胰岛素样生长因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）合成或促进卵泡刺激素诱导的卵巢甾体激素生成来提高卵子质量。

3.1 GH对DOR患者治疗结局的影响

2016年美国疾病控制与预防中心全国辅助生殖技术数据显示，DOR女性占助孕人群的30%左右[12]，并与IVF-ET中的POR、高周期取消率及不良妊娠结局相关[13]。2018年有研究报告：促排卵中DOR的患者添加GH 后虽然总的获卵数没有变化，但获成熟卵率明显增加，作者认为相对于增加获卵数而言，GH更能改善卵子质量[14]。Hull等研究报道，GH能增强颗粒细胞对促性腺激素的反应性，促进卵泡生长发育及雌激素合成[15]，但其是否能够改善DOR患者的IVF-ET临床结局尚存争议。

GH能提高卵巢对促性腺激素的反应性，促进卵泡发育和成熟，改善卵子质量[16]，增加优质胚胎数[17]，增加子宫内膜腺体数量，改善子宫内膜组织形态和功能，有助于提高IVF-ET 临床妊娠率[18]。学者们发现GH 可以调控卵巢激素，卵泡的生长发育以及影响子宫内膜的容受性等[19]。本研究显示DOR患者GH治疗组Gn启动剂量、Gn总天数、Gn总量均明显少于对照组，HCG日子宫内膜厚度在GH治疗组显著厚于对照组（P<0.05），DOR患者用GH预处理后卵巢对Gn的反应性增加，减少Gn剂量及天数，增加子宫内膜厚度。曾有少部分研究[18]显示GH 对子宫内膜也有作用，GH不仅在诱导排卵和子宫内膜厚度的发育上起重要作用，而且可以提高子宫内膜的容受性。这与本研究结果相一致，DOR患者应用GH预处理后子宫内膜厚度显著增加，有助于改善子宫内膜容受性，提高临床治疗结局。本研究显示：受精率在GH治疗组显著高于对照组；无可利用胚胎率在GH治疗组显著低于对照组（P<0.05）。着床率和临床妊娠率在GH治疗组与对照组比较有增高的趋势（P>0.05）。GH预处理后DOR患者的受精率增加，周期取消率降低，提高临床治疗的结局。

3.2 GH对POR患者治疗结局的影响

目前POR尚无特效治疗方式，其治疗方式一般包括调整COS方案和在COS过程中添加辅助用药，目前常用的添加药物有生长激素（GH）[20]、脱氢表雄酮（DHEA）和重组黄体生成素（r-LH）等。近年来关于GH应用于IVF患者促排卵的报道很多，尤其在高龄及POR患者中应用广泛且效果明显[21]。Meta分析证实，POR患者的IVF促排卵过程中添加GH可提高临床妊娠率和活产率，且不良事件无明显增加[20]。GH能增加卵泡颗粒细胞上FSH、LH受体的数量，提高卵巢对Gn 的敏感性，从而促进早期卵泡的生长发育和卵母细胞成熟，提高卵子质量进而改善胚胎质量，提高妊娠率[22]。本研究结果显示POR患者HCG日大卵泡数、获卵数与GH治疗前比较有增多的趋势（P>0.05）。Lattes等[17]通过自身对照发现GH 应用后获卵数和Gn 量无差异，但临床妊娠率明显提高，这与本研究结果相一致。

Safdarian等研究显示[23]，COS过程中应用外源GH 能明显改善POR患者IVF-ET 治疗的实验室指标和临床结局，与接受GH 的两个实验组相比，安慰剂组中收集的卵母细胞，临床妊娠率显著较低，表明GH 可能在优势卵泡的募集中起重要作用，并促进细胞增殖，从而产生高质量的胚胎，因此，使用GH 可大幅提高POR 患者的卵巢反应。本研究显示POR患者可利用胚胎数、优质胚胎数、优质胚胎率在GH治疗后显著高于GH治疗前（P<0.05）。GH预处理后可以改善POR患者卵母细胞的质量及胚胎的质量，使优胚数和优胚率增加，改善临床治疗结局。曾有研究显示补充GH可以提高卵巢反应性，改善胚胎质量，增加优质胚胎率及活产率[24, 25]，这与本研究结果相一致。然而Dunne等[26]研究显示GH 应用并不能改善POR患者的优胚率和临床妊娠率，用药方法为微刺激方案前黄体期给予GH 10 U / d，持续14 d。考虑跟应用的方案、GH的剂量、应用方法不一致有关，尚需大样本的研究。本研究显示无可利用胚胎率与GH治疗前比较显著降低（P<0.05）。着床率和临床妊娠率在GH治疗后有增高的趋势（P>0.05）。POR患者应用GH预处理可以增加可利用胚胎数，减少周期取消率，改善临床治疗结局。

综上所述，本研究显示DOR的患者应用GH治疗可以减少Gn的启动剂量、Gn总天数、Gn总量，增加HCG日子宫内膜的厚度，提高体外受精的受精率，减少无可利用胚胎率。POR患者应用GH治疗可以提高可利用胚胎数、优质胚胎数、优质胚胎率，减少无可利用胚胎率。DOR和POR患者应用GH治疗后着床率和临床妊娠率均有增高的趋势。因此DOR和POR患者应用GH治疗可以改善体外受精-胚胎移植的治疗结局，减少周期取消率。

利益冲突 所有患者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

[1]           Ob'edkova K, Kogan I, Krikheli I, et al. Growth hormone co-treatment in IVF/ICSI cycles in poor responders[J]. Gynecol Endocrinol, 2017, 33: 15-17.

[2]           Surrey ES, and Schoolcraft WB. Evaluating strategies for improving ovarian response of the poor responder undergoing assisted reproductive techniques[J]. Fertil Steril, 2000, 73: 667-676.

[3]           Esteves SC, Roque M, Bedoschi GM, et al. Defining Low Prognosis Patients Undergoing Assisted Reproductive Technology: POSEIDON Criteria-The Why[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2018, 9: 461.

[4]           Xu YM, Hao GM, and Gao BL. Application of Growth Hormone in in vitro Fertilization[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2019, 10: 502.

[5]           Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion[J]. Fertil Steril, 2015, 103: e9-e17.

[6]           Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC,et al. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria[J]. Hum Reprod, 2011, 26: 1616-1624.

[7]           Chu K, Pang W, Sun N, et al. Outcomes of poor responders following growth hormone co-treatment with IVF/ICSI mild stimulation protocol: a retrospective cohort study[J]. Arch Gynecol Obstet, 2018, 297: 1317-1321.

[8]           Yue T, Xu HL, Chen PP, et al. Combination of coenzyme Q10-loaded liposomes with ultrasound targeted microbubbles destruction (UTMD) for early theranostics of diabetic nephropathy[J]. Int J Pharm, 2017, 528: 664-674.

[9]           Cai MH, Liang XY, Wu YQ, et al. Six-week pretreatment with growth hormone improves clinical outcomes of poor ovarian responders undergoing in vitro fertilization treatment: A self-controlled clinical study[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2019, 45: 376-381.

[10]         Starbuck MJ, Inskeep EK, and Dailey RA. Effect of a single growth hormone (rbST) treatment at breeding on conception rates and pregnancy retention in dairy and beef cattle[J]. Anim Reprod Sci, 2006, 93: 349-359.

[11]         Cui N, Li A M, Luo ZY, et al. Effects of growth hormone on pregnancy rates of patients with thin endometrium[J]. J Endocrinol Invest, 2019, 42: 27-35.

[12]         European Society for Human R,Embryology Guideline Group on P O I, Webber L, et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency[J]. Hum Reprod, 2016, 31: 926-937.

[13]         Lu Q, She, H, Li Y, et al. Low testosterone levels in women with diminished ovarian reserve impair embryo implantation rate: a retrospective case-control study[J]. J Assist Reprod Genet, 2014, 31: 485-491.

[14]         Choe SA, Kim MJ, Lee HJ, et al. Increased proportion of mature oocytes with sustained-release growth hormone treatment in poor responders: a prospective randomized controlled study[J]. Arch Gynecol Obstet, 2018, 297: 791-796.

[15]         Hull KL, and Harvey S. Growth hormone and reproduction: a review of endocrine and autocrine/paracrine interactions[J]. Int J Endocrinol, 2014, 2014: 234014.

[16]         Weall BM, Al-Samerria S, Conceicao J, et al. A direct action for GH in improvement of oocyte quality in poor-responder patients[J]. Reproduction, 2015, 149: 147-54.

[17]         Lattes K, Brassesco M, Gomez M, et al. Low-dose growth hormone supplementation increases clinical pregnancy rate in poor responders undergoing in vitro fertilisation[J]. Gynecol Endocrinol, 2015. 31: 565-568.

[18]         Drakopoulos P, Pluchino N, Bischof P,et al. Effect of Growth Hormone on Endometrial Thickness and Fertility Outcome in the Treatment of Women with Panhypopituitarism: A Case Report[J]. J Reprod Med, 2016, 61: 78-82.

[19]         Xiong T, Zha Y, Hu D, et al. Administration of calcitonin promotes blastocyst implantation in mice by up-regulating integrin beta3 expression in endometrial epithelial cells[J]. Hum Reprod, 2012, 27: 3540-3551.

[20]         Hart RJ, Rombauts L, and Norman RJ. Growth hormone in IVF cycles: any hope? [J] Curr Opin Obstet Gynecol, 2017, 29: 119-125.

[21]         Bassiouny YA, Dakhly DMR, Bayoumi YA, et al. Does the addition of growth hormone to the in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection antagonist protocol improve outcomes in poor responders? A randomized, controlled trial[J]. Fertil Steril, 2016, 105: 697-702.

[22]         Regan SLP, Knight P G, Yovich JL, et al., Growth hormone during in vitro fertilization in older women modulates the density of receptors in granulosa cells, with improved pregnancy outcomes[J]. Fertil Steril, 2018, 110: 1298-1310.

[23]         Safdarian L, Aghahosseini M, Alyasin A, et al. Growth Hormone (GH) Improvement of Ovarian Responses and Pregnancy Outcome in Poor Ovarian Responders: A Randomized Study[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2019, 20: 2033-2037.

[24]         Lan KC, Lin PY, Chang YC, et al. Growth hormone supplementation may improve the pregnancy rate and endometrial receptivity among women aged more than 40 years undergoing in vitro fertilization[J]. Biomed J, 2019, 42: 411-416.

[25]         Cai MH, Gao LZ, Liang XY, et al. The Effect of Growth Hormone on the Clinical Outcomes of Poor Ovarian Reserve Patients Undergoing in vitro Fertilization/Intracytoplasmic Sperm Injection Treatment: A Retrospective Study Based on POSEIDON Criteria[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2019, 10: 775.

[26]         Dunne C, Seethram K, and Roberts J. Growth Hormone Supplementation in the Luteal Phase Before Microdose GnRH Agonist Flare Protocol for In Vitro Fertilization[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2015, 37: 810-815.