金匮要略注（9）肺痿肺痈咳嗽上气病

9.1 问曰：热在上焦者，因咳而肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。

痿，如树木之枯萎。肺痿，谓肺叶干枯。热在上焦，烧灼肺叶，使肺叶干枯萎缩，气流阻塞，故咳。肺主气，若气流通畅，则不咳。故不咳，则不病肺痿；咳，则病肺痿。肺痿之病，或从汗出，或从呕，或从消渴小便利数，或从大便难被快药下利，如此种种，皆重亡津液，津液枯竭不能滋润肺叶，故得之。寸口脉数，数为热，热灼则肺干，肺干则气虚，脾胃所产生的津液因气虚不能输布反而聚集，如枯木之裂缝反而聚水，故随咳而出，口中有浊唾涎沫，此即肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈。热盛而血干，血凝，故脉滑数，血凝热壅，久则化脓，故肺痈者，咳唾脓血。

肾主水，肾水亏虚而不能制火，火盛克肺金。肾阴虚者，久则阴虚生内热，热攻上焦，也可致肺痿，因肾虚而病肺痿者，多面色黑如灶灰。

脾属土，土生金，脾胃强则肺不弱。脾胃虚弱者，饮食不多，或消化吸收不良，营养匮乏，不但产生之津液不足，而且土虚不能生金，也可致肺虚，久之，肺干则痿。若因脾胃久虚而肺痿，面色当为土黄色，无光泽。

伤风感冒，风热入肺，亦可致肺痿。

现代人饮食充足，不易重亡津液。脾肾俱虚者，更易于病肺痿。

9.2 脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

肺痿和肺痈，皆热在上焦，其脉皆数。痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为亡津液而肺焦也。痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。痿之亡津液属气虚，虽有热不至于燥涸，故咳而有浊唾涎沫，脉虽数仍为虚，故曰脉数虚者为肺痿。痈之亡津液，则为热壅而血凝，久而化脓，其热邪更甚，为邪实，故曰脉数实为痈。

9.3 问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痿肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉浮而数，浮则为风，数则为热；浮则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干，喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。

病咳逆者，脉之何以知其为肺痿或肺痈？肺痿和肺痈皆脉数，故脉之不能分别，当以证分别之，若咳而有脓血吐出者，为肺痈，主死。寸脉浮而数，浮则为风，数则为热；初病风热，其热在表，故汗出恶寒。风热入里，上焦伤，气不能降，故呼气容易，吸入难；下焦伤，则气不能升，故吸气容易呼出难。呼吸受阻而急促，故气逆而咳。风来卫气迎敌，故风伤卫气，伤在皮毛。热入体内，则热灼血干，故热伤血脉。风邪驻留于肺，其人则咳。若口干、喘满、咽燥不渴，时唾浊沫，是阴血未伤，虽时时振寒，不过肺痿。若吐痈脓，状如米粥，则血已伤，因热伤血，血凝滞，蓄结，久而化脓，此为肺痈。肺痿可救，肺痈初发亦可救，若迁延日久肺里积血已化脓，则死。

9.4 肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

肺痈初期，瘀血未至化脓，口中辟辟干燥，咳即胸中隐隐痛，甚至喘不得卧，须趁血结而脓未成，急泻其肺热，葶苈大枣泻肺汤主之。

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈（熬令黄色，捣丸，如弹子大）  大枣12枚

上先以水600毫升，煮枣，取400毫升，去枣，内葶苈，煮取200毫升，顿服。

9.5 肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。

本条证比上条更重，但仍未化脓，仍以葶苈大枣泻肺汤主之。

9.6 咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时而浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。

久久吐脓如米粥，即脓成之始也。已开始化脓，故不再用葶苈大枣泻肺汤。始萌可救，此即始萌也。救之法，用桔梗汤排脓。

桔梗汤方

桔梗15克  甘草30克

上2味，以水600毫升，煮取200毫升，分温再服，则吐脓血也。

9.7 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下敌故也。此为肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

咳而吐涎沫者，为肺痿；咳而不吐涎沫者，为肺燥咳；若吐涎沫而不咳，则非肺痿。其人吐涎沫而不咳，不渴，为肺中冷，上焦阳气虚，冷而无热，故不咳不渴而吐涎沫。阴聚于上，则下必阴虚，故必遗尿，小便数。所以然者，其人吐涎沫，无其他病证，则阴阳总体平衡，上焦阴胜阳，必下焦阳胜阴，上之阳虚不能制约下之阴虚，故曰上虚不能制下敌。肺中冷则多涎唾，上阳虚则头眩，下阴虚则遗尿，小便数。甘草干姜汤温之。若服汤后转渴，则为胃热之消渴，当治其胃热。

甘草干姜汤方

甘草（炙）60克  干姜（炮）30克

上㕮咀（今切片），以水600毫升，煮取300毫升，去滓，分温再服。

9.8 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

上条吐涎沫而不咳，只是肺冷，甘草干姜汤温之即可。本条咳而气上逆，不唾涎沫，亦非肺痿。气之运行，理当阳升阴降，今阴不降反升，谓气上逆。胸中阴寒积聚，因寒生水气，呼吸之气犹如鼓风机鼓动水气，故喉中发出水鸡声，此寒在肺经，寒盛气虚，涎沫反而不出。射干麻黄汤主之。

射干麻黄汤方

射干45克  麻黄60克  生姜60克  细辛  紫苑  款冬花 各45克  五味子30克  大枣7枚  半夏65克

上9味，以水2400毫升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取600毫升，分温3服。

9.9 火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

上条阴气上逆，以喉中有水鸡声为特征。本条火气上攻，则喉中无水鸡声，因火热燥湿，故喉中有异物感，麦门冬汤主之。

麦门冬汤方

麦门冬7升≈900克  半夏1升≈130克  人参45克  甘草30克  粳米60毫升  大枣12枚

上6味，以水2400毫升，煮取1200毫升，温服200毫升，日三、夜一服。

9.10 咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

咳逆上气，既无水鸡声也无异物感，非寒非火，时时唾浊，此为痰气。但坐不得眠，痰壅于胸已甚。皂荚丸主之。皂荚味辛咸，宣壅导滞，药性剽悍，佐以枣膏，以缓其势。

皂荚丸方

皂荚（刮去皮，用酥炙）120克

末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤，服三丸，日三夜一服。

9.11 上气，面浮肿，肩息，其脉浮大不治，又加利尤甚。

风邪入肺致肺痈，风性上行，气只上升不下降，故面浮肿。肩息，喘而肩摇动也，是阳气上越欲脱之兆。其脉浮大，浮为风，大为邪盛，元气虚衰。脉证两衰，故不治。若加下利，则恐阴气下脱，阴阳离散而死，故尤甚。

9.12 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

咳而上气，无肺痿肺痈之症状，也无水鸡声、异物感、时时唾浊，单纯咳喘，此为肺胀。其人喘极，以至目如脱状。脉浮大者，为风邪实，以越婢散表邪清内热，加半夏止咳定喘。

肺胀者，肺叶肿胀，阻塞气流，故喘。喘甚，则目突如欲脱离。因风热未灼干肺叶，故未至于肺痿肺痈。

越婢加半夏汤方

麻黄90克  石膏125克  生姜45克  大枣15枚  甘草30克  半夏125克

上6味，以水1200毫升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取600毫升，分温3服。

9.13 上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。

此续上条，上气喘不至目如脱状，但喘而躁，属肺胀，其证比上条轻。风邪入肺，肺胀而喘，若同时有水气停于中焦不下，风邪上逆带动水气上逆，故喘而躁。欲作风水，言将风邪水邪并发也。发汗散风去水，则愈。

9.14 肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

此续上条，提出发汗则愈之汗法。

小青龙加石膏汤方

麻黄  芍药  桂枝  细辛  甘草  干姜 各45克  五味子30克  半夏65克  石膏30克

上9味，以水2000毫升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取600毫升，强人服200毫升，羸者减之，二、三服，小儿服80毫升。

9.15 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。

普通之咳，非肺痿肺痈肺胀，亦不上气。脉浮者，为邪伤卫，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，为邪入营，泽漆汤主之。

厚朴麻黄汤方

厚朴75克  麻黄60克  石膏 如鸡子大  杏仁60克  半夏 65克  干姜30克  细辛30克  小麦150克   五味子30克

上9味，以水2400毫升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取600毫升，温服200毫升，日三服。

泽漆汤方

半夏65克  紫参75克  泽漆（以东流水1万毫升，煮取3000毫升）600毫升  生姜75克  白前75克  甘草  黄芩  人参  桂枝 各45克

上9味，内泽漆汁中，煮取1000毫升，温服100毫升，至夜尽。（疑：当加水1000毫升，合泽漆汁共1600毫升，煮取1000毫升）。

【自注】脉沉，邪已伤血，易于成肺痿或肺痈，故日间尽服，不使迁延。