一步走错就酿成医疗纠纷，别再被过敏性「休克」误导了！

严重过敏反应是造成医疗纠纷的重要原因之一，也是每个医生都怕遇到的紧急情况。

它很公平，不论大医院小医院都会发生；

又很紧急、进展快，需要一线医生快速准确的处理，才能够解决危机。

严重过敏反应的处理，可谓是每个医生都要牢记于心的技能。

丁香公开课邀请浙江大学医学院附属儿童医院，叶盛主任医师，来给大家讲一下严重过敏反应急诊处理。

先看个病例

以前，大家比较熟悉的概念是过敏性休克，现在为什么更强调严重过敏反应这个概念呢？

因为，太过强调休克，容易对大家判断和处理过敏反应造成误导。

大家先来看一个病例：

病例

主诉：4 岁患儿输注「阿奇霉素」过程中出现颈部及前胸皮疹。

PE：T 37.7℃，P 108 次/分，SpO2 99%，R 32 次/分，BP 108/71 mg/Hg。

一般可，气尚平，呼吸 32 次/分，可见吸气凹陷，颈部及前胸红色皮疹，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，心律齐，心音强，四肢温、毛细血管充盈时间 1s。

请问：

1. 这个患儿目前符合严重过敏反应的诊断吗？

2. 我们下一步要如何处理呢？目前要用激素吗？目前要用肾上腺素吗？还是抗过敏药？

可能你现在还有些犹豫、纠结，看完下面的内容，相信你一定会胸有成竹。

严重过敏反应的诊断

严重过敏的表现

皮肤：是指皮肤和 / 或黏膜组织受累及。比如荨麻疹、瘙痒、潮红、唇-舌-悬雍垂肿胀。

前面病例提到的颈部及前胸红色皮疹，就属于皮肤表现。

呼吸：呼吸急促、吸气凹陷、呼吸困难、哮鸣、喘鸣呼气延长、低氧血症

最常见的是呼吸急促和吸气凹陷。

是否有呼吸急促，可以按照下面标注来判断：

• 小于 1 岁：大于 50 次/分钟

• 1 至 4 岁：  大于 40 次/分钟

• 大于 5 岁：大于 30 次/分钟

前面病例中的患儿，不符合呼吸急促的标准，但有吸气凹陷，说明存在呼吸系统症状。

循环：血压下降，收缩压低于（70 + 年龄 × 2）。

血压是属于比较晚的表现，还有一些早期灌注不好的表现，早于血压下降出现，比如意识、皮肤、脉率、尿量、毛细血管再充盈时间和乳酸的改变。

病例中这个患儿，血压正常、意识好、四肢温、毛细血管充盈时间 1s，基本都在正常范围内。目前没出现循环异常。

血压正常，其他循环指标也正常，相信这也是很多人纠结这一例有没有达到严重过敏反应的原因。

胃肠：胃肠道表现不多见，但如果有持续的腹痛、呕吐等胃肠道表现，也要考虑是否是过敏反应。

诊断标准

根据接触过敏原的情况，严重过敏的诊断分下面三种，这个非常非常重要。

我们先把下面三句话记住，再来分析具体的情况。

敲黑板

没有过敏原线索→「1+1」

可疑过敏原线索→「4 选 2」

已知过敏原→「一锤定音」

• 没有过敏原线索→「1+1」

看病史，没有什么可疑的接触了过敏原的情况，诊断需要「1+1」：

即皮肤必须有，呼吸或循环有一个，诊断即可成立。

比如，一个孩子没反映接触了什么可疑的过敏原，但皮肤短时间出现大量皮疹，这时候，如果有循环意识不好，或者有呼吸异常，就可以诊断严重过敏反应。

• 可疑过敏原线索→「4 选 2」

有不确定的接触过敏原的情况，比如打疫苗、用了抗生素和用了血制品等生物制剂，属于可疑过敏原线索。

前面说过的病例，用了阿奇霉素，但没有提供有没有阿奇霉素的过敏史，可以认为是这种情况。诊断需要「4 选 2」

即 4 项表现满足 2 项：皮肤、呼吸、循环、胃肠。

• 已知过敏原→「一锤定音」

即接触了明确过敏的东西，只要出现了血压异常，就诊断严重过敏反应。

我们根据标准来分析一下上面的病例，已经满足了严重过敏反应的诊断标准：

皮肤：颈部及前胸红色皮疹

呼吸：吸气凹陷

符合可疑过敏原线索→「4 选 2」。虽然孩子血压还好，循环状态也可以，看起来还行，但他已经要考虑严重过敏反应了，需要我们进行处理了。

这就是为什么我们要用严重过敏反应，而不用过敏性休克。「休克」这个概念，会让我们忽略对呼吸和其他状态的早期关注，延误战机。

在诊断严重过敏反应时，千万不要被「休克」所误导，觉得循环状态还可以，就纠结是不是严重过敏反应，不要纠结，只要满足上面的标准，诊断就成立。

严重过敏反应的初步处理

初步处理，我们总结了一句话「去呼氧气哦」，可以帮助大家记忆。

去：去除过敏原

呼：呼救，寻找其他医护同事的帮助。

氧：给氧

气：确保气道开放

在观察气道时，需要注意观察唇、舌、悬雍垂，这是我们观察黏膜变化的窗口。另外，还要注意观察声音的是否嘶哑，可以问患儿「你叫什么名字呀？」如果有声音嘶哑，说明气道黏膜变化，需要采取措施。

根据情况选择：气管插管，环甲膜切开，环甲膜穿刺。

建议气管插管要积极一点，当犹豫要不要插管时，就插。因为黏膜变化非常迅速，犹豫时可能会错过插管的时机。

哦（卧）：这个是关于体位，我们用谐音来记忆。在没有肺水肿时，采取仰卧位，下肢抬高。

关键措施——肾上腺素肌注

在严重过敏反应的急症处理中，肾上腺素肌注是最关键的措施。

敲黑板

这里有两个关键词：

肾上腺素和肌注

• 肾上腺素的剂量与用法

1:1000（原液）， 0.01 mg/kg，最大量 0.5 mg。

不方便算体重时，可以简单按照下面的年龄段来用：

• 大于 12 岁（成人）：0.5 mg
• 6 岁到 12 岁：0.3 mg

• 小于 6 岁：0.15 mg

如需要，可每3 到 5 分钟重复 1 次。

• 肾上腺素的应用时机：

• 符合诊断者：一旦诊断，立即使用；

• 高度怀疑者：不满足诊断，但临床上仍高度怀疑者，也可以用。
  

像前面的病例，虽然孩子循环看起来还可以，但要用肾上腺素了。

注意！激素、抗组胺药（抗过敏药），都不能替代肾上腺素。

• 肌注

肾上腺素的用法，是肌注，最佳位置是：大腿前外侧肌肉。

在儿童中，不建议静脉推注，在成人和青少年，需要慎重使用，要注意剂量，是心肺复苏肾上腺素剂量的 1/10。

静脉使用肾上腺素的剂量：

• 1:10000，1 μg/kg/次（1:10000, 0.01 ml/kg/次）

• 成人 50 μg/次（1:10000, 0.5 ml/次）

在数次肌注肾上腺素且积极液体复苏无效的情况下，儿童可以肾上腺素持续泵注，剂量：0.1~1 μg/kg·min。

总结

• 严重过敏反应诊断要超越过敏性休克的概念；

• 诊断掌握：没有过敏原线索→「1+1」、可疑过敏原线索→「4 选 2」、已知过敏原→「一锤定音」；

• 初步处理记住：「去呼氧气哦」；

• 肾上腺素是关键措施：一旦诊断成立，立即使用肾上腺素，大腿前外侧肌注，1:1000（原液）， 0.01 mg/kg，最大量 0.5 mg。