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本章虽然有胸痹、心痛、短气之分，但是实际上后两者都是胸痹的一个症状而已，所以本章里面各条文基本上是都是论述胸痹的，围绕着胸痹展开论述，从而涉及心痛和短气。胸痹毫无疑问就是冠心病，但是仲景的胸痹的论述和后世大不一样。他认为胸痹心阳虚是基础，阴邪阻痹是关键，而不是后世的气滞血瘀。其中阴邪是痰湿为主，也有寒凝，虽然也有大量的行气药，也有用桂枝、白酒来通络，但是其实用意不过是行气祛湿，通络止痛。而不是为了活血化瘀。我在临床实践中还是认为仲景的瓜蒌薤白为代表的系列方剂比血府逐瘀汤为代表的系列方剂更加有效。无论用于冠心病有胸闷症状，还是用于支架植入术后胸闷症状不缓解的，都有良好疗效。 1师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。 脉太过和不及都是有问题的，太过为邪实，不及为正虚，胸痹心痛就是有正虚邪实之脉。阳微阴弦有多种解释，阳为寸阴为尺，阳为浮阴为沉，阳为左阴为右，本人认为这里用浮沉来解释更为恰当，阳微就是浮取无力，阴弦就是沉取弦，所以会出现胸闷而痛，此处应该属于寸脉沉弦，所以上焦阳虚，弦为疼痛之脉，所以有心痛。当然还有人解释为左右，左脉为心，右脉为肺，心阳无力，肺有邪实而胸闷，但是其实仲景那时候没有把左右脉分为心肺来解释，而且虽然有胸闷短气，实际上都是来源于心阳不振，而不是来源于肺；解释为寸尺的，认为心阳无力，下焦寒盛不太好解释。因此我觉得解释为浮沉来更加对症，实际上就是沉弦之脉，心阳不振，内有寒结。 2平人无寒热，短气不足以息者，实也。 平人说明没有内伤虚证，没有寒热，说明没有外感，但是出现短气不足以息者，属于实证。这里谈一点我的个人体会，有的时候，经常在很多场合，有的人说自己很健康，没事摸摸脉，但是脉象舌象都不太好，这属于脉证不一致。应当从脉，也就是脉象是什么样的就应该认定他是什么证，很多人觉得自己很健康或者外人看也很健康，但是他不一定健康，中医治疗未病，主要是通过舌脉来提前预判。如果是平时表现健康的人，也从舌脉上判断过是健康的人，出现一些症状感觉像虚证，比如像气短，往往是实证，而不是虚证，因为虚证不是一蹴而就的，是长期发展而来的，而实证有可能有个诱因就会导致。本条就是说的这个道理。  3胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。栝蒌实（一枚捣） 薤白（半升） 白酒（七升） 本条说的胸痹的症状，有喘、咳、唾、胸背痛、气短，脉象寸脉沉迟为阳虚，关脉小说明气短，紧说明疼痛，数不好解释，和寸脉迟也相抵触。有的医家认为是弦，但是有紧脉了也无需有弦，用瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌开胸化痰，薤白行气通阳，白酒通阳除痹，白酒一般用纯梁酿造，古代一般酒精度不高，可以适当减量，用法是同煮，但是现在很多中药是代煎的，药房都不配有白酒，所以很多时候就没有用白酒的。 4胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。 栝蒌实（一枚捣） 薤白（三两） 半夏（半升） 白酒（一斗） 本方加了半夏和白酒，减量了薤白，痰湿加重，疼痛明显得可以用本方。因为痰湿明显，阴邪更盛，所以通阳的力量也需要加强，白酒也就加量。 5胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。 栝蒌薤白桂枝汤方 枳实（四枚） 薤白（半升） 桂枝（一两） 厚朴（四两） 栝蒌实（一枚捣） 人参汤方 人参 甘草 干姜 白术（各三两） 本条和第3条相比较，气滞更加明显，胸闷加重，还伴有胁肋胀满，所以加大行气的作用，用枳实、厚朴，行气降逆，此时加了桂枝来加大通阳的作用，也可以用于温胃消痞。本证还有虚证，虚证属于胃阳心气不足，用人参汤治疗。本条的胸痹特点是以气滞为主要原因，而不是痰阻，这样阴寒之邪不盛，也没有痰阻心络而出现明显疼痛，行气通阳就可以解决问题，所以就不用白酒，但是同时有兼有脾胃阳气不足的现象，所以出现了痞证，和气滞相互影响，所以温补脾阳也要兼顾。 6胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。 茯苓杏仁甘草汤方：茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两） 橘枳生姜汤方：橘皮（一斤） 枳实（三两） 生姜（半斤） 本条以胸闷气短为主，同样和上条类似是属于气滞的表现，因此也是以行气为主，茯苓健脾利湿，杏仁祛痰止咳，下气平喘，甘草益气，主治脾虚有湿，痰湿阻痹引起的胸痹，而橘枳生姜汤用于气滞痰湿阻滞的胸痹轻症。此处心阳不振都不明显，疼痛症状也不明显，而是湿阻气行，需要祛湿行气。  7胸痹缓急者，薏苡仁附子散主之。 薏苡仁（十五两） 大附子（十枚炮） 上二味．杵为散．服方寸匕．日三服． 阳气者．精则养神．柔则养筋．薏苡仁除湿缓急，炮附子温阳止痛，用于胸痹急性发作。用散剂可以迅速发挥作用 8心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 桂枝 生姜（各三两） 枳实（五两） 本方用于气滞寒凝的轻症，所以有痞有痛，用桂枝温阳化气，用生姜辛散水气，用枳实行气降逆，湿气不重，气滞和寒气较重。 9心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 乌头（一分炮） 蜀椒 干姜（各一两） 附子（半两） 赤石脂（一两） 本条为心痛重症，阳气阻痹明显，用诸多补阳通经散寒药物，补心脾肾之阳，乌头通经散寒活络，赤石脂固涩防脱，只不过，现在我们中医师已经很少有机会用中药来进行抢救了，都属于西医急症处理。 |
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