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——许樟荣教授的糖友课（40）  张美 朱平 许樟荣，战略支援部队特色医学中心（原306医院），全军糖尿病诊治中心 医学科普中心 刘燕/崔彦 编辑 专家简介：许樟荣，战略支援部队特色医学中心糖尿病中心主任医师，教授。兼任健康中国科普出版专家委员会委员、国家健康科普专家库首批成员、国家卫生健康委员会公共卫生服务项目专家组成员、中国老年学和老年医学学会基层慢病防治管理分会常务委员；《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》等11种期刊编委和《糖尿病之友》杂志主编、《中华老年多器官疾病杂志》副主编、《中华全科医学》副主编。曾任国家卫生部慢性疾病预防与控制专家委员会委员、中华医学会糖尿病学分会委员兼副秘书长、内分泌学会委员兼糖尿病学组副组长、国家心血管病专家委员会委员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组组长、国际糖尿病足工作组委员兼亚太区共同主席、亚洲糖尿病学会监事、《Diabetes，Obesity and Metabolism》编委。获国家科技进步一等奖和三等奖各1项，北京市科学技术一等奖1项、军队医疗成果二等奖3项、军队科技进步二等奖1项，军队科技进步或医疗成果三等奖12项。发表论文390余篇，主编（译）著作25部、参编糖尿病内分泌专业参考书29部。参与编写国际糖尿病联盟糖尿病足临床指南（2017版）和国际糖尿病足工作组糖尿病足感染临床指南（2023版）。享受国务院颁发的政府特殊津贴。 我有位好友，男，71岁，退休干部，以往健康，体型正常。近期体检：肝肾功能和血脂均正常，因空腹血糖6.6 mmol/L，遵医嘱完成口服75克葡萄糖耐量试验，结果为空腹、服糖后半小时、1小时、2小时血糖分别为6.86、11.35、15.19、14.91 mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。医生诊断为糖尿病，嘱其口服拜糖平50 毫克，一日3次，2个月再复查。 患者拿了两个月的拜糖平，有些忐忑不安，来咨询我。我同他说，医生诊断是正确的，因为糖耐量试验2小时血糖超过11.1mmol/L,糖化血红蛋白6.5%，这两项指标都符合糖尿病的诊断。但是否需要服药，则不一定。请他回家后，正常饮食状态下到附近社区医疗服务中心，复查早餐后和午餐后2小时血糖，再联系。次日患者到社区中心复查早餐后2小时血糖为8.7、午餐后2小时血糖为6.4 mmol/L。  我向其做了解释，口服葡萄糖耐量试验是诊断糖尿病的标准试验，全世界通用一个糖尿病诊断标准，即空腹血糖≥7和（或）2小时血糖≥11.1 mmol/L。该患者的糖化血红蛋白为6.5%，且测定的方法可靠，根据糖尿病诊断标准，糖化血红蛋白≥6.5%也可以诊断为糖尿病。因此，糖尿病的诊断完全成立。但是，由于平时正常进餐，不会去喝葡萄糖水，而且老年人通常食量不大，估计正常进餐后2小时的血糖不至于达到糖尿病标准，实际上他进早餐、午餐后2小时血糖都小于10 mmol/L。主诊大夫当时开药时也告诉他，希望他的餐后血糖控制在10 mmol/L以下即可。因此，我不建议他服药，因为正常进食状态下的餐后血糖已经达标。 如果他适当控制饮食、少食多餐和增加活动，血糖水平应该会更低一些。如此已解释，尤其他听了我所说，像他这样水平的血糖和年龄、体型及没有高血压和血脂异常，将来发生糖尿病并发症的可能性很小，患者心情大好，接受我的建议，采取健康的生活方式和定期自测血糖、加强与医务人员的线上联系。  前不久，我还接诊了1位老先生，82岁，BMI 30 kg/m2，有高血压、血脂异常、脂肪肝，无冠心病、脑血管病和下肢血管病。2月前刚确诊为2型糖尿病，目前口服二甲双胍 0.5，一日2次。查：多次自测血糖，空腹7.0~8.1 mmol/L，餐后血糖7.1 mmol/L上下。今早医院检查，血压 120/80 mmHg，餐后2小时血糖7.3 mmol/L，糖化血红蛋白5.7%，尿白蛋白定量正常。 我告诉老先生，他血糖和血压控制良好，无糖尿病并发症，维持目前治疗即可，也可以不服降糖药，再观察。老先生再三同我说，他以前的血糖为5点多、6点多，现在有时到7点多，最高1次为8.2 mmol/L，但餐后血糖基本在7~8 mmol/L；要求我修改其降糖方案，改用或加用GLP-1受体激动剂，理由一是现在的空腹血糖较以前有所升高，二是本人并有肥胖、高血压和血脂异常。从网上获悉，这类药物有利于血糖血压控制和纠正血脂异常。 我不建议他加用GLP-1受体激动剂，理由如下。  一是他目前血糖控制得很好，对于82岁的老人，个别时候空腹血糖略高，7~8 mmol/L，是可以接受的。况且，他的糖化血红蛋白为5.7%，这说明他一天中绝大多数时间血糖控制都是很好的，二甲双胍不会引起低血糖，且用量不大，很安全。 二是对于82岁老人，控制血糖的靶目标适当放宽，空腹血糖5～8，个别时候到10 mmol/L；餐后血糖小于11，个别时候13 mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，甚至8%都可以接受。轻度高血糖引起糖尿病并发症需要很长的时间，二三十年甚至更长时间。老人目前检查无任何糖尿病并发症，且已经82岁。 三是GLP-1受体激动剂应用于80岁以上的老人，我们没有经验，即使做临床药理试验，也不会入选80岁以上的老人。而且，该类药物有引起腹泻、反酸、呕吐等消化道副作用，对于老人，一旦出现严重的消化道副作用，是有风险的。 四是老人尽管胖一点，但血糖血压控制得很好，也没有心血管疾病。对于老人，胖一点要比消瘦尤其是明显的消瘦为好。通过我的解释，老先生非常高兴地接受我的意见，而且没有心理负担了，并听从我的医嘱，以后不必天天测试血糖。我建议他，像他这个血糖水平和服用的药物，一个月测1~2次血糖即可。如果血糖维持目前这个水平，可以停服二甲双胍。通过少食多餐和适当规律的活动来控制血糖。  通过这两例患者的接诊，我深切体会到对于老年人 尤其是80岁以上的老年糖尿病患者降糖药物的使用，更需要慎重再慎重，不仅是不需要用的药不用，也尽量做到可用可不用药物也不用。因为老年人往往合并多种疾病或代谢异常，往往已经服用多种药物，再加上口服降糖药，很容易引发或加重药物的不良反应。前些年，我读到一条报道，美国急诊科接诊的老年患者病因排序，药物引起的低血糖占到第2位。  我们门诊的糖尿病患者中，也有因为用他汀类调脂药引发肌溶解症、血红蛋白尿、急性肾功能衰竭，后经过及时停用药物和血液透析才恢复正常，也有因急性呼吸道感染加服抗生素引起严重低血糖昏迷的。其次是许多临床上广为使用的药物并没有足够的应用于80岁以上老年的循证医学的数据，因为临床药理使用是不会入选这类老老龄患者。第三，有些代谢异常或病变与老年有关，或是伴随老年到来的一种现象，只要这些异常不严重，即使不用药也至于带来严重后果。有时积极的药物治疗反而导致老老年患者严重的不良事件，促使其走上不归路。当然，具体到哪种异常哪个患者，应该有专科医生结合患者的实际情况作出判断。第四，还有一些老年患者，虽然似乎很健康，但体内重要器官功能已经明显下降，甚至已经处于面临崩溃的临界点，稍有不慎，包括药物反应如腹泻呕吐等，就会导致一系列不可逆转的事件。  从实际情况看，有些老年人较中青年人更关注本人的健康问题，对于一些生命指标的变化过于敏感，即使血压、血糖在正常或接近正常范围内的变化，他们都非常重视，甚至为此而焦虑。此时特别需要医务人员耐心细致地解释，在解释中更要注意态度和方式方法，要让患者能够理解和听得进去。 |
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