【衡道丨笔记】间变性大细胞淋巴瘤病例分享（附下期直播预告）

上期课程回顾

上一期“复旦大学附属中山医院病理科30周年系列公开课”的课程中，于娟老师带领大家学习了间变性大细胞淋巴瘤病例分享，于老师通过分享的一个病例讲解了间变性大细胞淋巴瘤的相关病理诊断与鉴别诊断。

内容摘要

 简要病史：

男，38岁。2018年7月无明显诱因左侧颈部淋巴结肿大，无疼痛、红肿、发热，未予特殊处理后可自行消退；2018年9月出现右侧淋巴结肿大，亦可自行消退。随后双侧颈部淋巴结增大，伴疼痛，无发热、红肿、盗汗，无乏力、无皮肤瘀斑、瘀点，无畏寒、多汗。9月25日外院彩超示左侧腋窝异常结构淋巴结，右侧腋窝、双侧腹股沟未见明显异常淋巴结；双侧颈区多发肿大淋巴结，考虑急性淋巴结炎可能。10月29日收住复旦大学附属中山医院厦门医院血液科。

图1：2018-10-30行左颈部深部淋巴结切除术+皮瓣移植术，病理巨检：灰白组织1枚，大2.5×2×1.5cm，略呈结节状。

图2：左右滑动查看HE形态图片

临床病理小结：年轻男性，颈部及腋窝淋巴结大；正常淋巴结结构破坏，被膜增厚，局灶纤维增生伴分隔，残留少量淋巴滤泡；上皮样细胞巢巢状弥漫分布，其间纤细纤维血管网分割，部分窦内分布；细胞中-大，核分裂相多见，多形性、胞浆丰富淡染或弱嗜酸，多个小核仁。

图3：左右滑动查看免疫组化图片

免疫组化小结：

• CK广弥漫+、EMA弥漫+、CK19少数约10%+

• LCA约80%+、CD30弥漫+、GranB+、TIA-1+、Perforin+、CD3-、CD5-、CD2-、CD7-、CD4-、CD8-、CD20-、CD79ɑ-

• ALK（5A4）弥漫浆+

• SALL4-、S100-

最终诊断：ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤

 ALCL概述：

间变性大细胞淋巴瘤（Anaplastic large cell lymphoma,ALCL）分类：

1. 系统性ALK（Anaplastic lymphoma kinase, ALK）阳性ALCL：组织学亚型：普通型、淋巴组织细胞型、小细胞型、霍奇金样型、组合型

2. 系统性ALK阴性ALCL：分子学亚型：t(6;7)(p25.3;q32.3)/DUSP22/IRF4-FRA7H重排、TP63重排、Triple negative

3. 乳腺植入、假体相关ALCL

4. 原发皮肤ALCL

ALK阳性ALCL概述：

• T细胞淋巴瘤，3%成人非霍奇金淋巴瘤、10%-20%儿童淋巴瘤、年轻男性多见。

• 既往名称Ki-1淋巴瘤

• 累及淋巴结副皮质区、侵犯血窦；结外部位（皮肤、骨、软组织、肺、肝）。

• 骨髓（免疫组化30%）

细胞通常较大，多形，胞浆丰富，核偏位，核旁嗜酸性区，具有马蹄形、肾形核的Hallmark细胞。如下图：

图4

免疫组化：

• 免疫组化表达：不同程度表达CD45、1种或多种T细胞抗原（CD5、CD2、CD4，约70%）或null-cell表型、细胞毒性抗原（Granzyme B、Perforin、TIA1）、CD43（约2/3）、CD25、一致强表达CD30（包膜、高尔基区）、ALK（细胞核、细胞质、细胞膜）、EMA
  

• 免疫组化不表达：EBER、LMP1、BCL2

• 伴有ALK重排异位：t(2;5)(p23;q35)/NPM1-ALK最常见

• TCR基因单克隆性重排（约90%）

ALK阳性ALCL鉴别诊断：

• ALK阳性大B细胞淋巴瘤：年轻男性多见，淋巴结或纵隔肿块，弥漫生长、易侵犯血窦、免疫母细胞样形态，浆细胞表型（EMA+、CD138+、VS38C+），CD30-，多数ALK胞浆颗粒状+，t(2;17)(p23;q23)/CLTC-ALK融合。

• 婴儿ALK阳性组织细胞增生症

• ALK阳性非淋巴造血系统肿瘤：横纹肌肉瘤、炎性肌纤维母细胞肿瘤、肺腺癌。

• CD30阳性的肿瘤：外周T细胞淋巴瘤，非特指，CHL，弥漫大B细胞淋巴瘤，胚胎性癌。

• 转移性癌，转移性恶性黑色素瘤。

 总结：

• 男38岁，系统性ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤；

• 弥漫表达CK广、约10%肿瘤细胞表达CK19；

• 裸细胞表型（CD3、CD5、CD2、CD7、CD4、CD8均阴性）；

• 弥漫表达浆ALK（5A4）、CD30、EMA、约80%肿瘤细胞表达LCA；

• 一线治疗后约1年复发/进展。

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