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【医论精华点睛】 仝小林论火郁：火郁的火是生理之火。火郁发之的火郁证，与实火证、虚火证之因机证治不同，以发散药为主。这里的火郁主要是指形郁，至于神郁之火，治同实火。虽也用散郁，但非发散之药，而是理气之药。 （1） 火郁证因： ①脾胃虚弱，阳气无力散发（阳气绝对不足），火郁于体表或上焦；②脾胃壅滞，阳气被遏（阳气相对不足），火郁于体表或上焦。故可将火郁证分为两大类：阳气虚火郁证和阳气遏火郁证。 （2） 辨证要点： ①烫（自觉）而不热（他觉）；②炎而不（舌色）红；③百治不效；④反复长期。 （3） 治疗方剂： ①代表方：阳气遏火郁证：升阳散火汤；阳气虚火郁证：补中益气汤；介于两者之间：升阳益胃汤；②视脾胃壅滞相关病理因素，如湿困、食积、气滞、痰阻、血瘀之轻重，圆机活法。 【医论现场再现】 仝小林：今天我们讨论一下火郁证，谁把历代有关火郁证的主要论述，给大家说一下。 周 源：郁火有三辨。有平素内热，外感风寒，腠理闭塞而为郁热者。有嗔怒不发，谋虑不遂，肝风屈曲而为郁火者。有胃虚食冷，抑遏阳气于脾土之中，四肢发热，扪之烙手而为郁火者（见于《一见能医》），临床以肝郁化火讨论最多，除此之外还有三焦郁火。 沈仕伟：《金匮翼》材料：火郁者，阳气为外寒所遏，不得宣行，郁而成火，或因胃中过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，令人心烦，手足心热，骨髓中热如火燎，此为郁热，经云：火郁则发之。《证治汇补》一书中郁证中的火郁治法：咳嗽痰喘，风疹潮热，此火郁也，治宜发之。发者，汗之也，升举之也。如腠理外闭，邪热内郁，则解表取汗以散之。又如生冷抑遏，火郁于内，非苦寒降沉之剂可治，择用升浮之品，佐以甘温，顺其性而从治之，势穷则止，此皆发之之义也。 周 源：我发一个郁火案例：新安吴文邃，眩晕者三载战栗恶寒居帐中，当五月而向火。姜桂剂屡投，病势日巨。千里延余，为诊其脉，浮之细小，沉之搏坚，是郁火内伏，不得宣越也。以山栀、黄连、黄柏、柴胡、甘草各五分，生姜五片，乘热饮之。移时而恶寒少减，人参汤送服，两月而安。——《脉诊汇辨》 （一） 火郁非实又非虚 仝小林：火郁的火，是指生理之火，还是病理之火？ 沈仕伟：生理之火。 仝小林：是的，是指应该发散出去的火，相当于西医的热量，需要散发出去。我们所说的火（热量），最主要的发散途径是靠皮肤和头部，其次是呼吸、小便、大便。那么什么原因会使火郁呢？换句话说散热靠的是中焦脾胃的气机升降。那么什么原因可以使阳气发散不出去呢？ 陈 锐：元气与阴火不两立，元气不足，火不外泄，郁闭于内。 仝小林：火为什么会郁？①虚，能量散不出去，郁于体表或上焦、顶焦。②不通，火散之通道被堵了。升阳散火汤偏于不通，补中益气汤偏于虚，升阳益胃汤介于两者之间。陈锐说的是元气与阴火不两立，这就需要鉴别郁火与虚火了。怎样鉴别呢？ 陈 锐：以元气不足为主的郁火为虚火，以阴火上冲为主的郁火为不通之火。 仝小林：所以严格地讲，不应叫作郁火证，而应叫作火郁证。真的郁火，仍属实火，如肝郁化火，清肝泻火就是了，要用发散之药么？虚火，主要是龙雷之火。火性上炎，该怎样治呢？ 仝小林：水少者？火少者？壮水之主？益火之源？需要散火么？壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳。所以火郁发之，在东垣这补齐了治法和方药。总结一下：火郁发之的火郁证，与实火证、虚火证之因机证治不同，以发散药为主。这里的火郁主要是指形郁，至于神郁之火，治同实火。虽也用散郁，但非发散之药，而是理气之药。火郁，本有不足（气）和不通之分。外感之病，若腠理不开，阳气不能外散，即可使火郁于体表，散之即愈。我临床上观察，咽喉炎、鼻炎，有很多就是火郁证。所以，有的用各种清火药无效，一散火就好了，因此用升阳散火汤等治疗很有效。 火郁既不同于实火，又不同于虚火，怎样理解呢？ 陈 锐：实火和郁火从八纲上讲都是实火，实火是指以火性炎上为主要特征的病证。郁火是指有气郁的过程而化火的病证。 仝小林：是否可以从郁和火两个字讨论，什么可郁？郁又怎么化火？气、火、痰、实、湿都可为郁，郁是不是一定化火？ 周毅德：气有余便是火，六郁之首当为气郁，所以郁久一定会化火。 沈仕伟：实火，就是感受火邪，是实实在在的火。它多伴有口干、便干、溺赤、胸腹灼热、舌红、脉数。郁火是郁而化火，它也有热的表现。如肌肤筋骨肢体灼热，扪之烙手等表现，但这个火与传统理解的可用黄芩、黄连等清热泻火来治疗的实火不同。血虚胃弱过食凉，阳郁于脾都可导致郁火。 仝小林：实火是怎样产生的呢？怎样和郁火相鉴别呢？ 沈仕伟：实火是要清热泻火的，如黄芩、黄连、石膏，而郁火是要散火的。 周毅德：中满郁滞，郁久化热应是实火。我认为是这样的。 仝小林：我们治疗了百余例糖尿病并周围神经病变患者，几乎都是自觉发烫，严重的几年没有盖过被子，但绝少“扪之烙手”，真是扪之烙手，就是实火了。按实火治不效，按虚火治也不效，百治不效，是火郁的重要辨治要点；长期不愈，反复发作，也是辨治的重点之一。所以，我说其特点是“三个一百”：扪之烙手百无一见，百治不效，百天不愈。非实火、非虚火，按实火、虚火治而无效者，可考虑火郁证。 给大家分享一个升阳散火汤治疗糖尿病感觉神经异常案：患者，女，55岁。双下肢烧灼8年，大腿根部刺痛，静坐时明显，惧怕穿衣，夜间不能覆被，坐立难安，常以冰袋敷于下肢，空腹血糖：8.8mmol/L，舌淡，苔白，脉沉细略弦数。处方：柴胡9g，升麻6g，防风9g，羌活15g，独活30g，葛根30g，生、炙甘草各9g，白芍30g，党参15g。1个月后灼热减轻50%，刺痛减轻60%。继加减调理痊愈。 （二） 升阳散火为通治 仝小林：升阳散火汤是治疗火郁证的常用方。谁把李东垣的论述发一下。 郭 允：《脾胃论》：治男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得之。或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之。生甘草（二钱），防风（二钱五分），炙甘草（三钱），升麻、葛根、独活、白芍、羌活、人参（以上各五钱），柴胡（八钱）。上咀，每服秤半两，水三大盏，煎至一盏，去渣，稍热服。忌寒凉之物。 张 颜：升阳散火汤因其具有生脾胃阳气、散中焦郁火的作用而得名。 赵林华：张景岳常用镇阴煎治疗咽喉肿痛、口腔溃疡，取引火归原之意，傅山引火汤也常用治疗此病。我记得老师常用升阳散火汤治疗咽炎、咽喉痛，甘草泻心汤加减治疗反复发作口腔溃疡，临证时如何准确识证辨证呢？ 周 源：咽痛的患者要问诊渴与不渴，散火汤一般为阳郁，渴而喜饮不明显。 沈仕伟：既然本质不是热，那无论口干与否都是不喜冷饮或饮水不多的，患者有标热但又无其他症状支持，则可考虑阳郁。 仝小林：升阳散火汤用于咽炎的辨证要点。我的体会：①咽炎为慢性；②非咳、非痛，“振咽声”不断；③长期压抑，时常叹气。为什么郁在咽喉呢？因为咽喉为肺之门户。郁气是郁在肺，即胸中之大气。为什么现在肺癌占肿瘤发病之最？肺气郁也！为什么郁闷的患者两胁胀痛？双下肺郁气也！为什么唱歌最能治疗郁气？开肺气也！中医传统把郁气统责之于肝，不够全面，还应责之于肺。升阳散火汤之阳郁，主在肺气，若真是脾胃阳气郁闭而化火，则宜大柴胡开郁清胃。“振咽声”即发自咽喉之“咯声”。多唱歌，远离肺癌！振咽声不断，提示肺气欲宣欲达也。 周 源：我记得老师说过脏腑寒，经络热，这类患者一般脾胃不好，如果用清火药，病情反而更重。两年前有一个反复复发性口腔溃疡患者，经久不愈，严重时连续几天不能吃饭，溃疡面红肿不深，舌苔白，齿痕，大便不硬，饮食稍不慎易出现腹泻，后来用老师的升阳散火汤很快好转。 仝小林：热淤于营血为淤热、热郁于经络为络热、热郁于脏腑为郁热。淤热宜凉营散血；络热宜升阳散火；郁热宜开郁清热。辨证要点：掌、唇、舌红赤或暗红为淤热，四肢胸腹灼热、或咽喉、口腔、鼻腔烧灼为络热；口干苦、大便秘结为郁热。再看个病例，升阳散火汤治疗慢性咽炎案：患者，女，40岁，5年前就诊。西医诊断：慢性咽炎。现症见：咽干、咽痒、咽灼痛、异物感，欲咳不出，干咳频频，影响工作睡眠，劳累或闻异味后加重，伴鼻塞、口干、口渴、口苦。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。处方：葛根30g，升麻6g，柴胡9g，羌活12g，独活15g，防风9g，西洋参6g，白芍15g，生、炙甘草各6g，桔梗15g。服用14剂后，咽症明显减轻，夜间安睡。继续服用1月痊愈。 周毅德：分享一个我用升阳散火汤治疗口腔溃疡的案例。3天前治疗一男性患者，40岁，长期抑郁，严重口腔溃疡，舌体及口腔满布溃疡灶，来诊时已3天没正常进食了，张嘴或是喝口水都会痛得哭泣，口涎多，四肢湿冷，勉强看舌，质暗红，苔黄白相兼厚腻，脉濡细涩，给予升阳散火汤合泻黄散加减治疗3剂，症状改善80%。 沈仕伟：我觉得您合了泻黄散就不能算是郁火的病例。石膏教材归属于清热药，清热泻火，除烦止渴。 周 源：石膏也有散的作用，不等同于清火。 仝小林：为什么说石膏散呢？ 周 源：肺火郁也是郁，可用石膏。 郭 允：石膏味辛，麻杏石甘汤即是散内有郁热。 周毅德：石膏本身散的作用不大，但是有，如果配合藿香就很到位了。 仝小林：我早年在治疗流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热时，常用麻杏石甘汤。麻黄先把汗发出来，后面就是石膏了，汗出溱溱。假如只用麻黄，汗出时间较短，一配石膏，汗出很透。后来，再体会张锡纯的阿司匹林加石膏，懂得了石膏的发汗作用。那为什么说石膏凉呢？是因为发透汗后，脉静身凉。所以，在治疗瘟疫时，大剂量石膏并没有寒凉伤胃的明显副作用。 沈仕伟：那大家觉得石膏是治疗实火还是郁火呢？ 仝小林：问得好！郁火要不要用石膏？ 宋 坪：我觉得实火、郁火都可以用。 周 源：升阳散火汤若是夹有口渴重，就可以加石膏了。 （三） 火郁证辨治体系 仝小林：今天我们主要讨论了火郁证的发病及治疗。为什么会出现火郁呢？第一，是气虚。气虚无力将热量散发出去，所以郁于体表或顶焦、上焦。用补中益气汤，甘温除大热就是基于此。第二，是各种病理因素，导致中焦脾胃气机升降受阻，阳气不能外达（也相当于相对性阳气虚）。所以说：火郁之火，阳气也，机体代谢产生之热能也。阳气，随脾胃气机升降，向外发散，主要靠皮肤、头部、呼吸、大小便，将体内之热散发和排泄出去，但最主要的器官是皮肤和头部。当散发或排泄阳气的脾胃之气机壅塞，或阳气不足无力散发阳气时，就会出现火郁证。郁在外，则四肢、背、胸、腹等发热；郁在上，或为咽炎、唇炎、舌炎、口腔炎，或为喉炎、鼻炎、耳炎、结膜炎，或为甲状腺炎、淋巴结炎，等等。最常用的是升阳散火汤，把被抑遏之阳气发散出来。火郁证的因机证治如下： 证因：①脾胃虚弱，阳气无力散发（阳气绝对不足），火郁于体表或上焦；②脾胃壅滞，阳气被遏（阳气相对不足），火郁于体表或上焦。故可将火郁证分为两大类：阳气虚火郁证和阳气遏火郁证。 辨证要点：①烫（自觉）而不热（他觉）；②炎而不（舌色）红；③百治不效；④反复长期。 治疗方剂：①代表方：阳气遏火郁证：升阳散火汤；阳气虚火郁证：补中益气汤；介于两者之间：升阳益胃汤。②视脾胃壅滞相关病理因素，如湿困、食积、气滞、痰阻、血瘀之轻重，圆机活法。 最后我把火郁辨识简单归纳为几句话： 火郁非实又非虚，体热散发出问题。 舌不真红肤不热，皮似火燎痒疮起。 炎上咽喉甲5七窍，反复出现久不愈。 5 指甲状腺。 气遏外周开鬼门，枢纽因除自奋蹄。 升阳散火为通治，气虚火郁补中气。 识得治火个中昧，别赏一番新天地。 |
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