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中医书友会第1244期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：仝小林认为凉燥非燥，实乃阳气不足，难以蒸化津液，布散滋润全身，进而形成皮肤、黏膜、五官的干燥诸症，尤多见于中老年阳虚患者。遵循中医“谨守病机，异病同治”的治疗原则，仝师治疗凉燥主方多用升阳益胃汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤、葛根汤、二仙汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等，以温阳散寒通络。（编辑/王超） 凉燥非燥——仝小林辨治凉燥证经验发微 作者/郑玉娇、武梦依 有关燥邪致病理论的论述自古有之。“金元四大家”之一刘完素提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的燥邪病机；后有吴鞠通于《温病条辨》中论及燥分温凉，“故深秋燥令气行，人体肺金应之，肌肤亦燥，乃火令无权，故燥属凉，前人谓热非矣”，温燥因燥热，凉燥因燥寒。杏苏散为凉燥证之主方，“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之”。现代有医家认为凉燥证的真实病机为外风寒束表，内水饮停蓄，致使内在阳气受郁，宣散温煦功能失司，无法温化津液，故而出现燥证。也有医家提出凉燥并不存在的观点，吴氏所论凉燥实为风寒云云。至今，多数医家固守“深秋初凉”之思路，认为凉燥为秋季外感所得，主方仍为杏苏散。 仝小林教授临床四十载，中医理论全面，辨证经验丰富。提出内伤凉燥之观点，即临床表现为皮肤黏膜的干燥症状，但并无津液损耗之缘由，尤多见于中老年患者，取类比象为冬天环境温度低，地面水气充足，但仍难以蒸腾进入大气，此内伤凉燥病机当为寒伏热少，体内阳气不足，难以蒸腾津液、升发布散以滋润濡养全身，中医辨证多为阳虚津亏证，治法当升阳益气。临床常以升阳益胃汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤、葛根汤、二仙汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等方剂进行化裁变化。此内伤凉燥理论临床应用广泛且疗效显著，从根本上治疗干燥症状，若患者确诊为干燥综合征，则于此治法基础上加入穿山甲、雷公藤、生甘草等免疫抑制药物。现列举4则中医凉燥证验案，以飨同道。 1.糖尿病周围神经病变合并干燥症案 曹某，女，63岁，BMI：22.6。初诊日期2014年8月9日。 患者血糖升高8年伴有四肢疼痛3年。3年前经正规医院确诊为糖尿病周围神经病变，予甲钴胺治疗，效果不佳。刻诊：双足趾以及双手指麻木、疼痛、伴随烧灼感，以至于无法行走，盖被子、穿袜子皮肤即痛；眼干、口干、耳干、咽干、皮肤干，自觉发热，汗多；易饥，胃痛，偶有头晕头痛；大便日1行、成形质可，小便可、夜尿2～3次；既往史：高脂血症10年余，脂肪肝（轻度），子宫肌瘤术后，乳腺增生。现用药：拜糖平。肌电图示：右胫运动神经速度传导速度减慢。双下肢动脉超声示：未见异常。糖化血红蛋白6%，GLU5.1mmol/L。查体：舌暗红，苔黄腐腻、舌底瘀滞，脉沉缓弦数。 西医诊断：糖尿病周围神经病变。 中医辨证：阳虚络瘀脾虚。 治法：升阳益气，活血通络。 方以升阳益胃汤合黄芪桂枝五物汤加减。 处方：黄芪30g，党参15g，炒白术15g，川黄连6g，清半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，泽泻15g，防风9g，羌活15g，柴胡9g，白芍15g，鸡血藤15g，何首乌藤15g。 二诊（12月4日）口干明显缓解，咽干眼干皮肤干已完全消失；双下肢疼痛较前明显改善，脚趾疼痛减轻、现若走多时脚趾仍有麻感热感。实验室检查：糖化血红蛋白5.68%，空腹静脉血糖6.07mmol/L，血脂、肝功能、肾功能均正常。上方加桂枝6g、茵陈15g、赤芍15g、三七粉（分冲）3g、肉桂3g。2日服用1剂。 按：此案病机为“阳虚络瘀脾气虛”。辨证要点为干燥症状明显，四肢尤以下肢疼痛剧烈，并有胃部疼痛；主方选用升阳益胃汤和黄芪桂枝五物汤。周围神经病变的基本病机为络脉瘀阻。气血津液互相化生，血瘀必将导致津液布散不利，此案中病机之间互为关联。升阳益胃汤记载于“金元四大家”李东垣的《脾胃论》中。仝小林教授认为升阳益胃汤的补脾力度较升阳散汤为重，此患者舌苔黄厚等一系列胃热脾虚之征象是本方的应用指征。升阳益胃汤中囊括了四君子汤、二陈汤、玉屏风散、败毒散、泻心汤、芍药甘草汤6个基本方，其病机为脾胃虚弱、湿邪中阻，“阳气不伸”。升阳益胃汤调理患者之“态”，升发阳气通阳化气，给予机体以阳光，阳光蒸腾津液以布散全身、滋养机体，故而凉燥得治，同时升阳益胃汤健脾补虚，以补足中气，疗患者胃痛易饥症状。黄芪桂枝五物汤属于糖尿病周围神经病变靶方，黄芪补气助血运，桂枝温经通阳，白芍敛阴，鸡血藤、何首乌藤、三七粉引经络，活血温经通络，经络温通疼痛麻木症状得治；处方态靶结合，升阳益胃汤升阳补中以调态，黄芪桂枝五物汤补气活血通络以治靶，态靶十字互交，故而疗效显著。 2.久咳合并干燥症案 薛某，女，49岁。初诊日期2016年1月25日。 患者25年前因感冒后出现咳嗽，持续2～3个月，于当地医院按气管炎诊治后病情得到控制。近年来该患者反复咳嗽，多于春天、换季及冬天室外发作，每次持续2个月，痰干难咯。11年前于北京某医院查肺功能基本正常，过敏原为冷空气，诊断为哮喘，自备气雰剂（具体不详）进行治疗，使用2年后停止。6年前于当地中医院诊断为过敏性鼻炎，治疗2年后效果不明显。刻下：咳嗽，发作时胸闷、干咳、偶咳白痰；易外感，怕冷，怕风；持续流涕呈清水样；自觉皮肤干燥瘙痒、五官干燥，手指末端干裂。查体：舌质暗舌体细顫、苔淡黄腻，脉偏沉略弦滑数。 西医诊断：慢性支气管炎。 中医诊断：凉燥久咳。 中医辨证：卫阳表虛。 治法：温阳散寒，固表止咳。 方以葛根汤合玉屏风散加减。 处方：葛根30g，桂枝15g，生麻黄3g，炙麻黄3g，生黄芪30g，防风9g，炒白术9g，炙紫菀15g，款冬花15g，五味子6g，淫羊藿15g，枸杞子15g，生姜3片。 上方加减治疗4个月，后据鼻炎症状加鹅不食草15g、辛夷6g、苍耳子9g。现换季时未出现外感，手指末端干裂较前减轻95%，皮肤干燥瘙痒减轻30%。 按：患者久咳、易感，已显卫阳表虚之证候；皮肤干燥，乃阳虚寒胜、津液不布之表征。此案病机乃内生凉燥，因寒而燥，因虚而咳。然其每遇外感则易致外邪入侵，故该患者辨证为表里同病。仝师在此用葛根汤以散寒温阳，外散表寒、内和营卫，固护膀胱经脉，散风寒升阳气；同时用玉屏风散益气固表，腠理密则外邪难入。 患者本质为阳虚于内，复感于外，从而因寒生燥，因此投以淫羊藿、枸杞子以温阳治本，“益火之源”以加强津液布散，阳气足则气能化水，津液得以运达肌表。而紫菀、款冬花辛温而润，能润肺止咳，五味子亦可敛肺止咳。另考虑到患者鼻炎症状长期不愈，加用过敏性鼻炎靶药鹅不食草、辛夷和苍耳子，收效颇丰。 3.哮喘案 李某，女，16岁。初诊日期2015年7月20日。 患者哮喘10余年，过敏性鼻炎伴过敏性皮炎12年。患者自诉10年前因受凉感冒未引起重视，后因呼吸困难至医院诊断为哮喘。予抗生素、雾化吸入治疗。平素过敏体质，对尘螨、花粉、米饭、脱脂牛奶、米糠、猕猴桃等过敏。季节变换、劳累后发作哮喘，1年发作3～4次；发作时呼吸困难，肺部哮鸣音，换季后咳嗽。刻下：时有咳痰，严重时痰黄黏稠；双下肢及上肢肘部广泛性皮炎，痒甚，易抓破；眠差，不易入睡，易早醒，多梦；舌红、苔黄腻，脉细弦、尺沉。 西医诊断：过敏性哮喘，神经性皮炎合并过敏性皮炎。 中医诊断：凉燥咳喘。 辨证：阳虚痰盛。 治法：温经散寒。 方以麻黄附子细辛汤加减。 处方：生麻黄6g，黑附片（先煎2h）15g，生姜30g，鹅不食草15g，辛夷（包）6g，五味子15g，川黄连6g，赤芍30g，蛇床子15g，白鲜皮15g，黄柏15g，怀山药15g。 上方加减治疗3个月，哮喘缓解70%。现因季节交换轻微发作哮喘，四肢广泛性皮炎、瘙痒较前缓解，余症皆有减轻。 按：该患者从其症状、舌脉诊分析为明显的寒热错杂之证。既见咯痰黄稠、舌红苔黄腻之热象，又有皮肤瘙痒、干燥皲裂、脉象细弦尺沉等阳虚寒之象，当以凉燥咳喘治之。四肢乃诸阳之本，阳虚寒凝则经络不通，津液无以布达，四末失养出现皮肤干燥、瘙痒。脾胃为后天之本，生痰之源，宿食肥甘厚薄，生痰生湿，中焦湿热酿痰，复感外邪，风寒犯表，湿热痰犯里，此乃典型的中焦脏腑热而经络寒，治需温清并用。 因此仝师选用治疗“太少两感”之麻黄附子细辛汤加减配以川黄连、赤芍等，以生麻黄、生姜辛温解表；黑附片补火助阳而温经散寒，阳气得升，卫表得固，寒气得除，津液得布，肺燥得润；用川黄连、赤芍清泄胃火而除中焦脏腑热；鹅不食草、辛夷为过敏性鼻炎哮喘综合征之靶药；蛇床子、白鲜皮有明显的祛风止痒之效；考虑到诸清热药可能败胃，仝师又配以怀山药以顾护脾胃。效不更方，收效显著。 4.周身不适案 吴某，女，38岁，BMI:21。初诊日期2016年6月6日。 患者周身不适6年。就诊时见周身骨节酸痛，周身乏力，后颈部发木，后背及腰部时有疼痛；口干口渴，皮肤、咽喉、双目干燥；气短，胸闷，眠差且多梦；时有胃胀，食凉尤甚；舌苔薄黄而干、舌底瘀滞，脉沉细。辅助检查肝肾功能、血尿常规、心肌酶未见异常；风湿、免疫检验未见异常；双侧颈总动脉内中膜弥漫性增厚，右侧颈总动脉弥漫性狭窄，右侧椎动脉走形变异；右侧锁骨下动脉近心端管壁增厚，远心段频谱形态呈低流速低搏动，考虑中段存在重度狭窄；左侧锁骨下动脉考虑近心端存在重度狭窄。 诊断：凉燥证。 辨证：阳郁津亏。 治法：升阳散津，活血益气。 方以黄芪桂枝五物汤为主方。 处方:黄芪24g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草9g，鸡血藤15g，当归9g，干姜15g，穿山龙30g，雷公藤9g，甘草9g，土鳖虫粉（分冲）3g，地龙粉（分冲）3g，水蛭粉（分冲）3g，淫羊藿15g，枸杞子15g，大枣15g。 按：患者周身不适疼痛日久，干燥症状尤为痛苦，实验室检查已排除风湿免疫类疾病，超声检查显示多处大血管出现狭窄，反映出中医血瘀状态严重。 初诊仝师以干燥症状为靶点，辨证为凉燥证，病机为阳郁而导致津液亏虚，不能濡养皮肤以及黏膜，故当升阳益气；同时，患者久病入血分，则血瘀气虚，舌细颤而少津，故当活血益气；疼痛、不适的主要病机在于“不通则痛”，日久难愈皆有“瘀痰”，辨证论治基础上加用虫类药，如处方中土鳖虫、地龙粉、水蛭粉，打粉分冲，可期良效。 另外水蛭、土鳖虫均被证明具有治疗血栓前状态的功效。该患者大动脉斑块之多已造成动脉狭窄，水蛭粉与土鳖虫粉的应用有据可循。穿山甲活血散结，搜剔之用，痛证痿证多用之；雷公藤具有抑制免疫疾病作用，少量短期使用，疗效颇佳。综合处方，黄芪桂枝五物汤以调理其阳郁之态，升阳益气以升发津液，配以虫类通络药物加强活血之效，改善患者血管内皮状况。态靶结合，思路清晰。 5.结语 上述4则病例临床表现皆有不同，但中医辨证类似，均为阳气不足、津液不布、皮肤或黏膜失养的凉燥证，伤及神经、皮肤黏膜、呼吸道等。根据不同临床表现，临床中与干燥综合征、皮肤类疾病、哮喘、过敏性鼻炎、各类功能性疾病等表现类似，中医选取不同主方分别为升阳益胃汤、黄芪桂枝五物汤、麻黄附子细辛汤、葛根汤等，共同点为温阳散寒通络，阳气充而津液盛，疏布自行，凉燥自除。仝师对于上述4则病例的辨治思路，体现了凉燥新论的特色诊疗，以资同道。
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