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陈雷，中医学博士，硕士研究生导师，于辽宁中医药大学历任教务处副处长，教学实验中心主作，医学检验学院院长等职，2016年初正式辞职，游历南北，拜师求学，2017年4月在辽宁营口开设陈雷中医馆，专心从事中医临床工作。 大家好，咱们开始今天的讲座，今天咱们讲之前，预报的讲大青龙，不知道大家对大青龙什么感觉啊？我在当时学的时候第一感觉就是说，青龙白虎，它们都是带有古代中国文化色彩的，应该对应的还有玄武、朱雀。这些方呢咱们后人也都总结归纳了哈，在这里咱们就不去回归纳了。我们知道在伤寒论里，直接以青龙白虎命名的大青龙汤、小青龙汤、还有白虎汤，对吧。 那在临床上呢小青龙汤，我个人用的非常非常多，也确实有些得心应手的感觉，大青龙汤应该说应用的并不是太多，但是呢，我觉得这个方还是非常值得一讲啊。 嗯，我们说为什么这个标题，说大青龙汤是虎狼之剂呢，因为大青龙汤啊，可能咱们很多学中医的，最开始学伤寒金匮，可能都会听这个。比如说郝万山老师的有个讲座，那里面提到了一个案例，就是包括在一些老师的书里也提到，他是这么一个应用大青龙汤的案例。有个患者呢，一服大青龙汤，这个效果挺好，那么二服呢？因为他确实也是去掉了姜枣两味药，那么这个患者到清晨呢就死了。那么也就是发汗太过亡阳了。 那所以呢就这个案例啊，产生影响是巨大的，因为我们说获取信息的渠道本来就比较少，这个郝万山老师他那个讲座影响那么大啊。所以到现在我认识的，在我印象中水平比较高的医家，他们到现在为止还是不敢应用大青龙汤啊。 那么也有一些医家比如胡希怒老先生，他还是非常提倡。因为我之前，在南方学习的时候，有个老师应用这个大青龙汤也是比较多的，但是，他应用的这个所谓的大青龙汤，变化还是比较大的，他这个麻黄变味了啊，他这个麻黄非常少，只有5克，那么从我现在对所有的经方派我自己的观点来看，我是不认可这种也叫大青龙的哈，因为你虽然还是那个方药组成，但你这个药物剂量偏差这么大啊，我觉得这个，已经失去了原有配伍的意义了，但是可以说他还是取这个大青龙的这个这种方式或方义。但是呢，我觉得经方，你剂量可以变化，但是剂量的比例你变化太多，我觉得肯定就失去原有的味道了啊。 正是因为有这么一个渊源吧，再加上我们看一看大青龙汤，他的这个方剂组成，因为这里面麻黄，我是按着1:5的比例，它应该就是30克啊，这么大的用量。然后呢，我们知道这里面，本身就配的是桂枝啊，麻黄配桂枝，我们知道这种配伍，发汗力度确实是很大的。 之前让大家拆解这个方根，在这里就说一下这个事儿，因为上次有人问了。这种拆，能无限拆啊，我当时也比较忙，没来得及讲。拆解方根是第一步，当你拆的多了，拆得能熟练了，其实，后面需要做的工作还是很多，你要拆解出真正能左右影响这个方的之方，这样才有意义，有价值。 而且我们之前还有个学员好像说了啊，那我可以根据它的功效来进行拆解，其实我觉得这些都没有问题都可以，但是我们一定要记住，我之前讲的原则啊，就是说我们要去学习一个条文，一个方剂，破解它的底层病机，有两个方法，第一个我们通过条文的症状。那么它治疗的症状，就像我做的思维导图。一个就是条文的每一个症状，我们去拆解一下他的病机，这样的话就是了然于胸。那么第二个，我们是通过他这个方剂组成的子方，反推啊，通过药物来推导它能治哪些病，这是两条正向的途径。那你说我要反过来，我觉得也没有什么，但是你要清楚，其实这是我们学习伤寒经方的，两个重要的方法，这个方法你要会啊，而不是说说而已的。原来我没有强调这个方法，可能你也在学，但是无意识的，可能就比较混乱，你用我说的这两个方法，去拆解每一个条文每一个方，那你就会发现，一定会学习的更加全面啊。 我发了个截图，大家看一下哈，在这里面石膏那是25克。然后这里面其实核心的子方，应该是麻黄汤和越婢汤，因为麻黄汤我们讲过了，越婢汤呢我们进群早的，我们上一轮讲金匮要略，给大家详解了越婢加术汤对吧。那越婢汤，但我觉得多数人即便听了可能也忘了啊。越脾汤，它是治疗什么的呢？它是治疗一个实性风水的啊，那么它是治疗汗出的，这个是很肯定的。越婢汤里面麻黃就是30克，然后再配上石膏40克，注意哈，越婢汤里的石膏是大于麻黄的量啊。 这个我之前也说了啊，那么可能有机会吧，将来我也会给大家讲，麻黄和石膏的量，量的比例不同，而它们的作用不同，意义不同。但是石膏大于麻黄的量，那么他实际上是可以止汗，而不是发汗了。越脾汤本身治疗实性的风水，就是治疗汗出的患者啊。 那么在这里呢，我就给大家讲讲我用麻黄剂量的体会哈。这个原来在我们自己内部的学员也已经讲过了，在这里再说一下。因为我个人原来用小青龙汤比较多，然后呢，近期我用越婢汤也比较多，所以对麻黄的量，可以说是有一些心得，把自己的一些感受分享给大家。有些医生说啊，我们喝药就要自己尝，其实呢自己尝呢，有些毒麻药可以尝一尝，甚至有些医生就特别爱尝，越是有毒我越尝，尝的死好几回了。但是其实我觉得尝是可以，但是即便有时候你把自己尝死了，不见得说你水平就一定比别人高了，我觉得应该还是在合理安全的范围，我们通过自己的患者得出更多的经验。 那么这个麻黄的量，我最开始是一般是用5到10克。比如在小青龙里用到10克的时候，就会有一部分人出现心悸失眠啊。所以说有些人说高血压不能用，那么后来又人说麻黄还能降压啊。不是说高血压能不能用，就是说麻黄，确实它有一种让人兴奋的兴奋剂啊。咱们从临床症状上看，我目前看到最多的就是心慌心悸，然后由于心悸引起的失眠，这是我看得最多的，包括因为咱们也知道那个，这个伤寒里明确说了麻烦要先煮，关健是我煮完后我找不着沫啊，我想去沫去不了，没有沫啊。 然后怎么办呢？就说，就有人就会出现了。当你用得比较多的时候，嗯这个呢，就是说因人而异吧，像我遇到这种情况，其实我觉得很简单，就好像我们之前说用附子治疗风湿的时候叫化量，可能说他有这个反应的，恰恰证明这个药起作用了啊，那你就说，因为他毕竟不是一个，他只是一个就是说一种反应而已，并不是对我们生命造成威胁。所以我们可以，当然你这样的患者，一定要跟患者保持联系啊，你告诉患者出现一些异常情况跟我沟通，然后你可以要求患者减量减量，减量就可以了，那么你这个药方要发挥作用，偶尔有点副作用是可以的。 嗯，这个那倒好办了，现在问题是越婢汤里，麻黄量是30克，你用不到30克，用的很少5克10克，那就不是越婢汤了。所以说，在越婢汤上我最近的实践，我觉得其实更有代表性的，用到30克的时候，嗯，有一个患者他其实之前就有甲亢，让他喝这个药的时候呢，他就会觉得这个心跳的特别厉害，心慌，砰砰砰砰跳，跳整整一天啊，那么这样的患者那当然就说，其实我们，当你有这个经历以后，对于有甲亢的患者，有心悸的患者，嗯还是要想想别的办法啊。 这个反应还是比较大的。反之，没有这样情况了，越婢汤我用到30克，很多患者，我治疗这个一些风湿啊，手指关节肿啊，这样的患者本身没有任何的反应。就是说他完全是一个，就说是这个一个安全剂量，搭配上石膏以后，不是说麻黄30克就要命了啊。 嗯，总之我把我这个个人使用经验分享出来，大家怎么用自己看着情况来。大青龙汤里30克麻黄，嗯，有时候确实是这个，有些人可能还没用，就开始害怕了，其实我觉得，还是因人而异因病而异吧。以后我会讲到大青龙汤有多么神奇的作用的，你会觉得这个方还是不应该轻易地抛弃掉啊。 那我觉得就说，回过头来说那个案例，就是说有一个患者吃大青龙汤，所以说当时好像得出个结论只能服一次，不能服第二次，服第二次发汗太猛。实际上，我该说那个案例里面好像是把姜枣去掉了，本身你就缺乏，因为我们说经方的法度是非常严谨的，这边发汗，那边的还能补充津液。第一个原因是你本身去掉了一些补充津液的。第二个我觉得他对这个患者的病情啊，也可能没把握好。实际上在真正临床用的时候，我们后来看到很多从中的案例，连续应用很多剂，也没有什么问题。 所以我觉得怎么说呢，就说其实我们不可能对伤寒金匮，200来个方法都能用到稳、准、狠，但我觉得一些临床常用的，就像我刚给大家介绍的，其实每一味药，你都做到心中有数的话，你做到稳、准、狠的话，我觉得没有什么问题哈，如果确定辨证该用啊，那就可以用。 嗯，刚才我在子方拆解里，还有一个重要的一个方根，麻杏石甘汤，我觉得我那里面没有写，因为当时我也是想讲一下越婢汤，一会我们也会提到啊，其实这个不是我的经验了，还有我们看书看多了，大家可能你要是预习的话应该也了解，包括胡希恕老先生的啊，很多人对大青龙汤和麻杏石甘汤啊，一些临床鉴别讲的都比较通俗吧，一会我给大家说一下，我们先来看这个原条文。 “太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”我们看哈，太阳中风啊，太阳中风，我们之前说了，桂枝汤症，桂枝汤症本身这四个字就代表了各种症状，同时它其实还代表一个津液不足，那么我们说这个脉浮紧，因为脉浮紧是什么啊？这是一个太阳伤寒的一个脉象，对吧？发热恶寒身疼痛，麻黄汤症，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，即有麻黄汤的，又有桂枝汤的啊，然后呢，不汗出而烦躁者，这里面不汗出后面解释的是什么？有汗不得出啊。 那么这个有汗不得出，也就说我们认为他不汗出，他为什么不说无汗呢。说无汗出不就完了，那么可能应该是津液拥挤在体表相对有余，这个汗是在体表潜伏呢，只不过没出来。 那烦躁呢，我们简单理解为里热啊，所以说我们看这个其实有代表性，就是我之前经常说的啊，我们很多人说这个伤寒背诵难、学习难，如果大家想，如果说我们，像我刚才拆解一下哈，拆解一下这个病机。 想象一下大青龙汤的病机，首先有太阳中风再加上麻黄汤症的三个症状，你在脑里想现在就跟我想，我觉得你用一分钟就能把这个条文背下来。 麻黄汤症的三个症是那个呢？脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，你想一想能不能出来这个东西，然后我刚才说的不汗出而烦躁，也就说有汗不得出，汗在皮肤底下，然后还有里热。 总之我现在可是没有看任何东西哈，我们一起来想象这个条文。太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，麻黄汤的三个症，然后呢，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。是不是？我是一分钟就背下来了，有那么费劲吗？如果你去理解，当然过后你得巩固一下，要不又忘了。 那么也就说实际上把这个条文已经，反馈出它的一个特点了，也就说首先他的基础病机是什么呢？有津液的不足啊，有里热有表寒，然后呢，他也是一个重症的发汗剂啊，一会儿这个是从我们的方剂的组成，有麻黄加桂枝，然后石膏的量又小于麻黄的量。 至于后面这句话啊，其实为什么也不敢用了呢？若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。那可能咱们说的，那个郝万山老师讲那个死亡的案例，那就是脉微弱了，脉微弱而不是浮紧了，所以我们说，将来面授课要教伤寒脉法，伤寒的脉法啊，说简单，其实在伤寒论里跟你说的很清楚，说难是因为我们没有去学习，没有去关注，我们说脉到底在临床有什么作用？是不是仅仅是摆设或者是很神秘？其实我觉得在大的方向上，伤寒脉法你仔细研究就会发现，其实就是，浮、沉、表、里、迟、数，就是一个大方向给我们。当这个脉还是在浮紧的状态，在表，那你们用大青龙汤，在你辨证准确的情况需要大发汗，恶寒得很厉害，烧的历害。 它就是比麻黄汤好用。反之呢，脉微弱了，你这时候你还往上上，那不就厥逆了吗，那不是要人命了，就亡阳了对吧，我觉得不是这个方剂的问题，还是我们辨症是否准确的问题？ 所以呢，我刚才给大家截的图，也叫做解表重剂，那这四字你就知道啦，那它也就说在解表剂里，它和麻黄汤比力度大的很多对吧？ 然后呢，还有两个小点啊，我觉得是，因为胡希恕那个书里面已经讲到了，他的一个临床经验啊，也是可能很多人都知道，也就说大青龙汤症和麻杏甘石汤症鉴别，大青龙汤症是没有胃口的。麻杏甘石汤症是有胃口的。同样是里热外寒，跟据有没有胃口来辩，有胃口的用麻杏甘石汤就可以啦，没有胃口的用大青龙。然后就是它和麻黄汤都是发汗的，那么就是说大青龙汤症有烦燥，里热更盛，就是感觉特别烦燥，麻黄汤症还没出现烦躁。那么我觉得这个都是非常好的一个点。那咱们就是该借鉴、该学习拿来就可以了，又不是我发明创造的，老先生都总结完了的。但为什么说麻杏甘石汤是适于有胃口的，大青龙汤是适于没有胃口的呢？这个问题大家自己思考一下，看看组方就一目了然了，这里我就不讲了。 那么然后我这个标题说的是什么叫什么？狠虎之剂，还是治病神方，为什么这里面又出来了，治病神方怎么来的呢，就是这个大青龙啊，在历史上大的瘟疫流行的时候，它扮演过重要的角色，而且那我们看这个，所谓那叫什么呢，就是你恶病就得用重方啊。甚至说咱们有一些中医师就有这个观点。那么比如说，原来的那叫什么，流行性流感的时候，就是那种特别传染性的那个，就是咱们国家爆发过几次，那种大的人都隔离了的那种感冒，或者是流行性的传染病，那么就说咱们很多专家。 其实大青龙啊，在这种，所谓的，古时候叫瘟疫，现在叫流行性的这种外感的传染病，会要人命的很凶险的。大青龙其实就是它的发表的舞台，表演的机会。我们是这么认为，但是他们没给我们这样的机会啊！ 那么也就是说大青龙因为药的力度大。所以呢，可能它发挥的机会越是重病，它发挥机会的舞台也越多，我们平时的一般的小感冒，还可能还真用不上它！ 我再给大家就是分析总结一下，我个人的一个理解吧，实际上的它这种外寒内热，首先内热体现的要明显，我们想想还有哪些可以体现出内热的，比如说这种大的黄痰！是不是可以体现出有很大的内热？然后呢，它恶寒的程度会更高，特别怕冷。然后呢，甚至说高烧，那么它一定是无汗的，因为他是个大发汗剂，大发汗剂我们是不是应该顾护好脾胃，你的后备部队要足，要补足津液，这边往外发，粮草要供应得上。 总之吧，就是我也是跟据个人的一些理解，来给大家，刚才分析了，这是大青龙汤的第一个方面，我们看一下第二个方面啊！ 这条，我们先看原文。伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。我给大家总结了一下哈，叫发水气重剂。这条文也很有意思，你看上个条文它叫太阳中风完了说一堆伤寒的症。这条一上来就先来个伤寒，然后告你，伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时。 我们有些医家在这块也要争论不休啊，大打出手啦。但是我觉得非常好理解，非常不矛盾啊，你看太阳中风，然后说了，上一条啊，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛。其实脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，是不是就是可以概括为伤寒两个字儿啊，那么我们这一条说伤寒，那你不就和刚才那三个划等号，脉浮缓是不是就是太阳中风，实际上呢？还是说一个，什情况？就是说他们即有津液不足，又有一个表实症，就是其实这两条说的也都是一个事儿啊！ 那么在这种情况下出现一个身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。所以呢。我们说这个但重，我们从中医那个病机肢体沉重，还是应该是一个水气，一个湿邪！那么这里面理论上说的完全通，不疼对吧，然后呢，一个即有津液不足，又有表上的这种水湿的邪气，这也是一个我们说湿邪，给我们的一个治法，在大青龙里，但是啊我说的是但是，其实这也是我至今我还是有点儿，一直在划问号，而且啊这种湿邪我确实，我实事求是的讲，我没用过大青龙汤去上手去治。 为什么呢，如果之前听过我讲金匮要略风湿暍篇的，应该有印象。我们讲湿邪的对治法则是什么呀？一定是微微小汗出，发大汗者，其风气去湿气还在也。紧接着下句是什么？麻黄加术汤主之。所以说俞嘉言评论麻黄加术汤，一味白术通过利尿，让汗发的就不那么大了。麻黄加术汤以后，把麻黄汤发汗的力量减了，微微的小汗，把湿排出去了。俞嘉言说了这叫方外神方，法上神法，评价非常高。那你按照他说的这个原则，麻黄汤在这里起个什么角色呢，胡老也说了，也治肾炎的水肿。 水肿水湿之邪到底适不适合发大汗？你发大汗了，这个水肿真能不能发出去，金匮要略里都讲啦发大汗发的是风，那个湿还留着了。 我也查阅了很多医家对这条的解释，我觉得每个医家到这，就是从字面上解释的非常好。因为身重所以有水气，大青龙汤，有水气要发汗就发呗。但是，我刚才说的那问题，我看没有人提到啊，而且这个，因为我对风湿病在临床上，我还是研究的比较深的课题，因为我们的面授班也要做专题讲，我又有非常的心得和经验。那么对大青龙汤这一条啊，它是怎么去大汗，去发表治水，那么有没有一种可能，比如说急性肾炎，那么就是说急性的这种水肿，因为我们知道也有很多感冒引起的。就是说恰恰符合大青龙汤这种病机，我们刚说的那些情况，可能是一个慢性的风湿都有可能，因为目前我们也没有遇到过这种患者，所以没有运用过它，我们实事求是的讲出来。 今天这个专题呢大青龙汤讲座就讲到这里哈，谢谢大家。 |
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