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跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，约占跗骨骨折的60%，多为高处跌落足跟着地所致。跌落的高度、地面性质及体重均为损伤之要素；另有从下方反冲击力作用于足跟所致。因跟骨骨折多为坠落伤，并且约5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，故对每一跟骨骨折病人都应想到这一点，注意查体并照胸腰段脊柱正侧位片，以免漏诊。 【病情评估】 1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意足部跟骨畸形情况，局部皮瓣血运情况，距下关节活动情况，多为高处坠落伤，同时注意有否存在其他部位的骨折，胸腹部损伤，必要时请专科医生会诊，协助诊疗。
2.影像学检查： X线检查：对损伤部位及时拍摄肩部创伤系列X线片（足前后位，侧位，轴位，斜位，broden位X线片）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：进一步明确距下关节面是否受累及骨折移位情况，指导治疗方案的制定。 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：包括外伤性质（多为高处坠落伤）、时间、机制、部位、是否合并开放性伤口及有无出血情况及伤后处理经过。 （2）损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、张力性水泡、跟骨畸形、压痛、反常活动、距下关节关节功能受限。 （3）是否有神经血管损伤则有相应’表现。 （4）X线发现骨折移位情况，侧位判断跟骨高度丢失（Bohler's角丢失）和后关节面的旋转；轴位判断内外翻和足跟宽度；前后位、斜位判断前途、跟骰关节面是否受累；Broden位判断后关节面移位情况。
2.判断骨折的类型 常用Sanders跟骨骨折分型：根据CT30°半冠状位扫描，最大程度显示距下关节后关节面，将跟骨平均分为3柱，跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的A.B两线分为3 个等大的区域，产生3种潜在的骨折块，外侧、中央、内侧； 3.鉴别诊断：是否合并腓肠神经损伤，周围皮瓣坏死，是否为病理骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。 【治疗方案】 非手术治疗：对存在以下情况者可选择保守治疗。 不能负重的老年患者、全身情况不能耐受手术者、局部皮肤和软组织的条件差、有下肢周围缺血性疾病者；距下关节外骨折：前突骨折、载距突骨折，内侧和外骨突，或体部的关节外骨折无移位或移位＜2mm者（SandersI型），可给以手法复位 石膏外固定4-6周，早期不负重功能锻炼。结节撕脱性骨折，可予螺钉内固定，以恢复跟腱力量。 手术治疗：跟骨骨折后局部软组织会出现肿胀，水泡等其他情况，应等伤后1-2周，消肿后手术，早期可给予外固定架、石膏临时固定。对于合并以下情况之一可以选择手术治疗 （1）跟骨的长度 (轴长和水平长):缩短明显； 手术方式选择：手术方式取决于患者的全身情况及骨折局部情况。 （1）切开复位钢板螺钉内固定：SandersII、III型骨折，直视下复位关节面，结合牵引可纠正短缩和内外翻畸形。坚强内固定，早期功能锻炼。常选择外侧L型切口，保护腓肠神经，术中克氏针协助撬拨复位，复位后跟骨大块缺损可予植骨。 （2）关节融合术：SandersIV型骨折，跟骨严重粉碎性骨折，切开难以解剖复位关节面，关节融合可恢复跟骨外形，缩短治疗时间。 【并发症】 神经损伤（腓肠神经横支、胫神经）；感染（深部感染、跟骨骨髓炎）；足部疼痛、肿胀； 【出院标准】 跟骨外形恢复，内固定牢靠，疼痛症状改善，无皮瓣坏死、刀口感染等近期并发症，可出院。 【康复计划】 术后3-5天去除短腿石膏夹板，如皮瓣愈合良好，即可开始早期主动活动范围锻炼，术后2周，开始踝和距下关节主主动活动锻炼，10-12周开始部分禁止负重锻炼，逐步负重锻炼。一般在4个月内愈合。超过4～9个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。超过9个月骨折线仍清晰认为属于骨不连，建议到医院继续治疗。 跟腱骨折愈合情况，1年后可取出接骨钢板或螺钉。 |
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