小荷健康

基本信息

男，74岁

疾病类型

左心衰竭

治疗医院

衡水市中医医院

治疗方案

益心通脉汤加减治疗。

治疗周期

1个月

治疗效果

益心通脉汤加减治疗，患者症状消失。

一、初识患者

就诊（2021-3-20）主诉：咳嗽咳痰半月余，呼吸困难3小时。家属代诉患者于半月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰白清稀，伴流清涕，时有胸闷心慌，头晕乏力，出冷汗，时有夜间阵发性呼吸困难，无恶寒发热等不适，遂至当地二甲医院急诊就诊，急诊予行心电图、心功能、BNP检查，诊断为“肺部感染，心功能不全 心功能II级”，予中心吸氧、抗感染、稳心颗粒、速效救心丸等对症治疗，症状好转，患者于今日凌晨1:30分左右，上厕所时出现呼吸困难，伴气喘、大汗淋漓，胸闷心慌，头晕乏力，无寒战发热等不适，自行口服速效救心丸后症状有所缓解，现患者至我院中医科门诊就诊，刻下症见：气喘咳嗽，少量黄痰，胸闷心慌，头晕乏力，无胸痛等不适，自发病以来夜间时有阵发性呼吸困难，精神差，睡眠差，纳差，大便干1-2次/天，小便少，双下肢轻度水肿，舌质淡暗、有瘀点瘀斑，苔白，脉沉涩。

西医诊断：慢性左心衰竭 心功能Ⅱ级(NYHA分级)

中医诊断：心衰病（心肺气虚、血瘀饮停）

辅助检查：2020-03-20 BNP：170pg/ml。

二、治疗过程

治法：益气养心、理气活血

初诊（2021年03月20日）：予服中药益心通脉汤加减，处方：五指毛桃、茯苓、 党参、 (炒)白术、(姜)竹茹10g、(炒)枳壳、法半夏、陈皮、丹参、三七、瓜蒌皮 、炙甘草、山楂。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

二诊（2021年03月27日）：7天后复诊，服上方后气喘乏力有所好转，无明显咳嗽咳痰，仍有胸闷心慌，头晕减轻，食欲仍差，小便次数少，出汗多，双下肢水肿未见改善，舌质淡暗、有瘀点瘀斑，苔白稍厚，脉沉涩。守一诊方加薏苡仁、磁石、煅龙骨、煅牡蛎、泽泻、桂枝、熟附子、山萸肉加强温阳利水，强心力量。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

三诊（2021年4月5日）：服上方7剂后气喘乏力明显好转，未再有夜间阵发性呼吸困难，偶有咳嗽咳痰，头晕轻，小便次数多，量少，大便干，双下肢水肿较前减轻，嘴唇紫暗，质舌淡、有瘀点，苔白稍厚，脉沉涩。考虑患者淤血未去，予守上方加桃仁、苦杏仁、白芍、桂枝益气活血，予开7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。继续巩固疗效。

四诊（2021年4月13日）：服上方7剂后无明显气喘乏力，步行上2-3层楼稍感气喘乏力，无头晕，小便次数稍多，量少，双下肢水肿较前减轻，出汗多，舌质淡胖，有瘀点，苔白，脉沉细。患者水肿减轻，现出汗多、气喘，结合舌脉象，考虑患者心气亏虚，气血严重亏虚，予合补中益气汤加减治疗，予开7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。继续巩固疗效。

1月后电话回访，患者无气喘咳嗽，无夜间阵发性呼吸困难等不适，无肢体水肿，嘱其监测心率、血压变化，定期至医院复查心电图、心功能、BNP等。

三、患者治疗中的注意事项

1、日常注意监测心率、血压变化及肢体水肿情况，观察嘴唇是否紫暗加重等；

2、卧床休息，避免过度劳累；

3、要低盐饮食，低盐饮食是可以有效的控制心衰引起的水肿，减轻心脏负荷。

4、要少喝水，每天的饮水量一般1200毫升左右即可。

5、定期复查心功能、肾功能、心电图、BNP等。

四、治疗效果

患者以咳嗽咳痰半月余，呼吸困难3小时，刻下症见：端坐呼吸伴气喘咳嗽，少量黄痰，胸闷心慌，头晕乏力，夜间时有阵发性呼吸困难，纳差，大便干1-2次/天，小便少，双下肢重度水肿，舌质淡暗、有瘀点瘀斑，苔白，脉沉涩。四诊合参，本病当属中医学“心衰病”范畴，证属心肺气虚、血瘀饮停。治则治法以益气养心、理气活血，方选益心通脉汤加减治疗，有效治疗气喘乏力、心气亏虚，从而达到治疗的目的。

五、医生感悟

本例患者：证见端坐呼吸伴气喘咳嗽，胸闷心慌，头晕乏力，夜间阵发性呼吸困难,舌质淡暗、有瘀点瘀斑，苔白，脉沉涩。四诊合参，考虑为心肺气虚、血瘀饮停，系因患者年老体虚，诸气虚衰，加之久病脾气虚弱，加之肺失充养，肺之气阴不足，以致气失所主而喘促，故发为心衰病。病位在心，其病机以心肺气虚为本，血瘀并见，是一种虚实夹杂病证。舌质淡暗、有瘀点，瘀斑，脉沉涩为心肺气虚之表征。方选益心通脉汤加减治疗。

一诊治以益心通脉汤加减，方中党参、白术健脾益气，丹参、三七配合陈皮、枳壳理气活血，法半夏、瓜蒌皮、竹茹化痰止咳，茯苓、五指毛桃健脾利湿，山楂健脾消食，甘草调和诸药，全方共凑益气养心、理气活血之功。

二诊：考虑患者气喘改善不明显，怕冷，出汗多，小便少，大便干、下肢水肿，嘴唇紫暗脉沉等故加薏苡仁、磁石、煅龙骨、煅牡蛎、泽泻、桂枝、熟附子、山萸肉加强温阳利水，强心力量。

三诊、四诊：患者嘴唇紫暗，舌质淡、有瘀点，苔白稍厚，脉沉涩。考虑患者淤血未去，予守上方合桂枝茯苓丸合四逆汤治疗。在中医临床诊断中，需与气短、哮病、肺胀相鉴别。本病虚实夹杂，辨明病因病机，精准用药，方可达到良效。

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