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心肌缺血性坏死也就是临床上常说的急性心肌梗死，大多数情况下是由于患者在冠状动脉粥样硬化斑块的基础上形成了阻塞性血栓导致的。 出现急性心肌梗死之后，患者会出现明显的症状，如胸骨后持久性的疼痛、身体发热等，通过进一步检查还可以发现他们的白细胞计数会明显增高，发病几小时后，血清心肌酶也会随之升高，从患者的心电图来看，可以看出明显的心肌急性损伤性坏死以及缺血的一系列演变过程。 除此以外，心肌梗死患者还会表现为心律失常、心力衰竭以及休克等，而这些症状的出现说明患者为冠心病中较为严重的类型。 一般情况下，心肌梗死在临床上都会有典型的演变过程，比如心电图会出现明显的改变，如ST段上抬或下移，部分有Q波出现，通过检查可以较为准确地判断出发生了急性心肌梗死。如果心肌梗死患者出现典型的临床表现，以及特有的心电图改变，那么这类患者的诊断和鉴别相对来说比较容易，而困难的是那些没有疼痛表现的患者。 这类患者以糖尿病患者多见，最初可能在心电图特征上没有明显改变，需要通过其他方式对心肌梗死进行鉴别诊断。在急诊科，我们常常遇到以急性心力衰竭为首要表现的急性心肌梗死患者，这类患者往往是极高危患者，需要紧急PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或GABG（冠状动脉搭桥术）。需要特别提醒的是，这类以急性心衰为首发症状的心梗患者在内科处理过程中，西地兰的使用要十分谨慎。 临床上，诊断急性心肌梗死主要应与以下五种疾病相鉴别。 一是心绞痛。 心绞痛的患者，其疼痛的性质和心肌梗塞的疼痛性质一样，只是心绞痛发作相对频繁，每次发作时间短，且发作前存在明显的诱发因素，患者不会存在明显的发热以及白细胞增多的情况，很少出现心律失常、心力衰竭以及休克症状。 二是急性心包炎。 这类患者存在剧烈且持久的心前区疼痛症状，心包炎的患者在疼痛出现之前或者疼痛当中会出现明显的发热和白细胞计数增高，患者深呼吸或者咳嗽时，会感受到明显的胸痛加重，只是急性心包炎的病情发展没有心肌梗死那么严重，心电图往往表现为广泛的ST段弓背向下抬高。 三是主动脉夹层。 主动脉夹层患者的疼痛程度往往在病情早期就十分剧烈，呈撕裂样剧痛，双上肢血压常不对称，死亡率极高。 四是急性肺动脉栓塞。 大面积栓塞会引起患者休克、胸痛及呼吸困难，其右心负荷明显加重，比如右心室出现急剧增大，这类患者发热以及白细胞增多的出现时间也非常早，心电图会显示电轴右偏。 五是急腹症。 这类患者会出现明显的上腹疼痛，甚至是休克的表现，但是如果对患者进行病史详细的询问和全面做好体格检查，对于急腹症和心肌梗死两者是比较容易区分的。 （作者：湖南省交通医院 心血管内科 郑胜群）  |
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