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急性心肌梗死及临床表现 急性心肌梗死（ＡＭＩ）是指冠状动脉突然发生完全闭塞或近乎堵塞，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血致心肌缺血坏死。 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，并可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。急性心肌梗死是严重危害中老年人健康和生命的常见病，其病死率极高，近年来急性心肌梗死的治疗和二级预防获得较大进展，急性心肌梗死急诊溶栓、急诊介入性治疗以及血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和抗血小板、抗凝制剂的应用等，对降低急性心肌梗死住院病死率、并发症发生率及在急性心肌梗死后的二级预防上皆发挥了重要作用，中西医结合治疗急性心肌梗死以其独特的优势受到人们的关注。 根据急性心肌梗死的发病机制和临床表现，可归属于中医学“真心痛”、“厥心痛”、“卒心痛”等的范畴，《灵枢·厥论》中说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，可见急性心肌梗死之病情危重。中医认为急性心肌梗死的发生多在年老体衰、久患夙疾致使心脉痹阻的基础上，复因饮食失节、情志失调、起居不慎诸因素而诱发，其发病的关键在于胸阳痹阻、气滞血瘀痰凝。 急性心肌梗死发病原因及病理变化 心肌梗死的病因与心绞痛类似，心肌梗死可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无症状者中。急性心肌梗死发生的基本病因为冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上一旦供血急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达１小时以上，即可发生心肌梗死。 促发急性心肌梗死的诱因以剧烈体力活动、精神紧张或情绪激动最为多见，其次为饱餐、上呼吸道感染或其他感染、用力排便、气候骤变、手术创伤，或其他原因引起的低血压、休克等。 急性心肌梗死的病理变化包括冠状动脉的改变和心肌的病变。 急性心肌梗死时，冠状动脉内常有粥样斑块破溃、出血和继发性血栓形成。急性期心肌呈大片灶性凝固性坏死、心肌间质充血、水肿，伴有大量炎性细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解吸收形成肌溶灶，随后逐渐出现肉芽组织形成。坏死组织在梗死后１～２周开始吸收，并逐渐纤维化，在６～８周形成瘢痕而愈合，称为陈旧性心肌梗死。 急性心肌梗死的临床表现 急性心肌梗死的临床表现与梗死的大小、部位、侧支循环等情况密切相关，通常先有先兆，之后出现疼痛等症状和体征。 （一）先兆 ５０％以上的急性心肌梗死患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛近期加重（恶化型心绞痛）最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间较久、硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显，同时心电图可有变异型心绞痛或假性正常化的表现，对此类患者如及时住院正确处理，可使部分患者避免发生心肌梗死。 （二）症状 １．疼痛疼痛是最先出现的症状，疼痛的部位和性质与心绞痛类似，但疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数十分钟至数小时以上，休息或含化硝酸甘油片多不能缓解。伴汗出、烦躁不安和濒死感等。 ２．胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛等症状，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量减少、组织灌注不足等有关。肠胀气也不少见。重症者可发生呃逆。 ３．全身症状全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收引起。一般在疼痛发生后２４～４８小时出现，程度与梗死范围常呈正相关。 ４．心律失常７５％～９５％的急性心肌梗死患者可出现心律失常，多在发病１～２周内，尤其是２４小时内最多见。可伴有头晕、乏力、昏厥等。各种心律失常中以室性心律失常最多见，如室性早搏、室性心动过速、心室颤动等。房室传导阻滞和束支阻滞也较多见。 ５．低血压和休克低血压和休克常见于大面积心肌梗死、右室梗死及有大汗出引起低血容量的患者。低血压亦见于疼痛剧烈患者，休克多在发病后数小时至１周内出现，可见于２０％的患者，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。 ６．心力衰竭心力衰竭主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱所致，发生率为３２％～４８％。 （三）体征 血压检测除早期可增高外，几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者血压可降至正常；起病前无高血压者血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病前的水平。心脏检查其体征可完全正常，也可有心尖区第一心音减弱、第三或第四心音奔马律。１０％～２０％的病人发病后２～３天内出现心包摩擦音，多在１～２天内消失。乳头肌功能不全时可有收缩期杂音，出现心力衰竭或休克时有相关体征。另外，也可出现和心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。 急性心肌梗死并发症 １．乳头肌功能失调或断裂在急性心肌梗死中，乳头肌功能失调或断裂的总发生率可达５０％。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心力衰竭。心力衰竭明显者，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。 ２．心脏破裂心脏破裂较少见，常在起病１周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为室间隔破裂造成穿孔，可致心力衰竭和休克而在数日内死亡。 ３．栓塞急性心肌梗死栓塞的发生率为１％～６％，通常见于起病后１～２周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺动脉栓塞。 ４．心室壁瘤心室壁瘤也称室壁瘤，主要见于左心室，发生率为５％～２０％。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。 ５．心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征的发生率约为１０％，于心肌梗死后数周到数月内出现，可反复发生，主要表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。 急性心肌梗死的辅助检查 （一）血常规检查 血常规检查急性心肌梗死起病２４～４８小时后白细胞可增至（１０～２０）×１０９／Ｌ，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续１～３周。 （二）心肌酶测定 血清肌酸磷酸肌酶（ＣＫ）和肌酸磷酸激酶同工酶（ＣＫＭＢ）于发病６小时内升高，１２～２４小时达高峰，２～３天后消失。谷草转氨酶（ＡＳＴ）发病后６～１２小时升高，１～２天达高峰，３～６天后恢复正常。乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）发病后８～１２小时升高，２～３天达高峰，１～２周才恢复正常。ＬＤＨ２在急性心肌梗死后数小时总乳酸脱氢酶尚未升高前就已出现，可持续１０天。 （三）血肌钙蛋白测定 血肌钙蛋白Ｔ（ｃＴｎＴ）和Ｉ（ｃＴｎＩ）的测定是诊断心肌梗死最敏感的指标，可反映微型梗死。正常情况下周围血液中无肌钙蛋白，发生急性心肌梗死时，肌钙蛋白在３小时后升高，其中ｃＴｎＴ持续１０～１４天，ｃＴｎＩ持续７～１０天。 （四）心电图检查 急性心肌梗死之心电图的特征性改变包括病理性Ｑ波、ＳＴ段呈弓背向上型抬高和Ｔ波倒置。最早改变为异常高大两肢不对称的Ｔ波，数小时后ＳＴ段明显抬高，弓背向上，与直立的Ｔ波连接成单向曲线，并出现病理性Ｑ波，同时Ｒ波减低或消失。发病后数日至２周左右，ＳＴ段逐渐恢复到基线水平，Ｔ波变为平坦或显著倒置。发病后数周至数月，Ｔ波呈“Ｖ”形倒置。Ｔ波倒置可永久存在，也可能在数月至数年内恢复，而异常Ｑ波者有７０％～８０％永久存在。 （五）放射性核素心肌显像检查 用９９ｍＴｃ（锝）进行心肌热点显像，多数病人坏死心肌摄取率在２～３天增高，６～７天后减少。用９９ｍＴｃＭＩＢＩ或２０１Ｔｌ做心肌冷点显像，分别在发病后３０～８０分钟和６小时内进行时阳性率几达１００％。目前多用单光子发射计算机体层显像（ＳＰＥＣＴ）来检查，新的方法正电子发射计算机体层扫描（ＰＥＴ）可观察心肌的代谢变化，判断心肌的坏死程度。 （六）超声心动图检查 切面和Ｍ型超声心动图检查也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。 急性心肌梗死诊断要点 根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现，诊断急性心肌梗死并不困难。对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，宜先按急性心肌梗死来处理，并短期内进行心电图、血清心肌酶测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。对非ＳＴ段抬高的心肌梗死，血清肌钙蛋白测定的诊断价值更大。参照中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会２００１年制订的急性心肌梗死诊断和治疗指南，急性心肌梗死的诊断必须至少具备下列３条中的２条： １．缺血性胸痛的临床病史。 ２．心电图的动态演变。 ３．心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 部分心肌梗死患者心电图不表现ＳＴ段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断急性心肌梗死时应注意到超急性期Ｔ波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。 急性心肌梗死的鉴别与诊断 １．心绞痛 心绞痛胸部疼痛持续时间短暂，含服硝酸甘油片容易缓解，无心电图的特征性、动态性改变和血清酶的显著增高。 ２．主动脉夹层胸痛 常呈撕裂样，迅速达到高峰且常放射至背部、腹部、腰部和下肢。两上肢血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全的表现。二维超声心动图检查有助于诊断，ＣＴ、磁共振检查可以确诊。 ３．急性心包炎 急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎亦可有严重而持久的胸痛及ＳＴ段抬高。但胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重。早期可听到心包摩擦音。心电图改变常为普遍导联ＳＴ段弓背向上抬高，无急性心肌梗死心电图的演变过程。 ４．肺动脉栓塞 肺动脉栓塞可引起胸痛、咯血、呼吸困难、休克等表现，且有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等。心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现Ｓ波加深，Ⅲ导联Ｑ波显著和Ｔ波倒置。 ５．急腹症 急腹症常有典型的急腹症体征，心电图和酶学检查可资鉴别。 中医话急性心肌梗死 （一）病因病机 １．本病多见于中老年人，年过半百，肾气渐衰，肾阳虚不能鼓舞五脏之阳，以致心气不足，或心阳不振，气血运行不畅；若肾阴亏虚，可导致阴血不足，血脉不利，久则瘀阻心脉而发为本病。 ２．久患心悸、咳喘、消渴等病，日久累及心肾，阳衰阴盛，痰浊痹阻，气血不利，血脉凝滞而发疼痛。 ３．外气候骤变，六淫邪气均可诱发或加重心之脉络损伤，发生本病。然尤以风冷邪气最为常见，寒主收引，既可抑遏心阳，又可使心脉瘀滞而发本病。 ４．过食肥甘或嗜酒成癖，损伤脾胃，运化失司，痰湿内生，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心之脉络痹阻而致胸痛。 ５．七情致病，使气机失和，脏腑功能紊乱，日久易产生痰浊、瘀血，停阻心之脉络，脉络不通则痛。 （二）辨证要点 １．辨病位 病位在心及心之脉络，涉及肝、脾、肾三脏。兼胸胁支满，胁下痛者，病在心肝；兼形体肥胖，脉滑、苔腻者，病在心脾；心痛彻背，喘不得卧者，病在心肾；病情危急，汗出肢冷，脉微欲绝者，为心肾元阳暴脱所致。 ２．辨病性 年壮初痛者多实证，年老久病者多虚证。症见形体肥胖，脉滑、苔腻者，属痰浊；形寒肢冷，唇青面白，脉弦紧者，属阴寒凝滞；舌质紫暗有瘀点，脉涩者，属瘀血；短气自汗，脉濡弱或结代者，属气虚；虚烦不寐，舌红少苔，脉细数者，属阴虚；胸痛彻 背，脉沉细者，属阳虚。 （三）常见的中医证型 １．寒凝心脉型 卒然胸痛如绞，持续较久，每因受寒而诱发或加剧，甚则胸痛彻背，背痛彻心，面色苍白，形寒肢冷，时出冷汗，心悸气短，舌淡苔白，脉沉迟。 ２．痰浊闭阻型 胸闷如窒而痛，持续较久，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，恶心呕吐，纳呆，舌质黯，苔白腻，脉弦滑。 ３．气滞血瘀型 心胸疼痛剧烈持久，如刺如绞，可牵引至左肩背，急躁易怒，时有心悸不宁，舌紫黯或有瘀斑，舌下静脉青紫，脉涩或结代。 ４．气虚血瘀型 持续性胸闷、胸痛，动则加重，伴短气、乏力、汗出、心悸，舌体胖大有瘀点，苔薄白，脉弦细无力。 ５．痰瘀内阻型 卒然胸部闷痛，眩晕、心悸，面色苍白，伴恶心呕吐，气短懒言，形体肥胖，咳嗽痰多，舌黯，苔白腻，脉濡缓或结代。 ６．阴虚血瘀型 胸痛持续，或有灼痛，可伴胸闷，心悸、怔忡，五心烦热，失眠多梦，头晕耳鸣，腰膝酸软，或有潮热盗汗，舌红少苔或有紫斑，脉沉细或细涩。 ７．心肾阳衰型 卒然胸闷气短，或胸痛持续，咳嗽喘息，语言低微，冷汗淋漓，畏寒肢冷，腰酸耳鸣，面色苍白，重则昏厥，唇甲淡白或青紫，舌质淡白或青紫或紫黯，脉沉细无力或沉微欲绝。 急性心肌梗西医治疗要点 对ＳＴ段抬高的急性心肌梗死，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是：尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后３０分钟内开始溶栓或９０分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。 １．监护和一般治疗急性期应绝对卧床休息，给予吸氧，进行重症监测，做好心电图、血压和呼吸等的检测。并应建立静脉通道，做好护理工作。 ２．解除疼痛尽快解除疼痛，扩张冠状动脉，增加冠脉流量，扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，减少心肌需氧量。 ３．再灌注心肌再灌注心肌包括溶栓和介入治疗。起病３～６小时，最多在１２小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，预后改善。 ４．其他治疗包括消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭以及抗凝、促进心肌代谢、应用β受体阻滞剂等。 急性心肌梗死中医治疗原则 急性心肌梗死病情重，病死率高，单纯应用中医的方法治疗显得力量单薄，宜采取中西医结合的方法进行治疗。中医治疗应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，在发作期主要选用有速效止痛作用的药剂、气雾剂以迅速控制病情，在缓解期则宜根据辨证结果之不同选用与之相适应的治疗方法。同时在治疗中应注意标本兼顾，补中寓通，通中寓补，通补兼施，达到补正而不碍邪，祛邪而不伤正的目的。 １．复方丹参滴丸、速效救心丸、黄芪注射液、血塞通注射液等中成药治疗急性心肌梗死有肯定的疗效，针灸治疗确能缓解胸闷痛等症状，但由于急性心肌梗死急性期病情重，病死率高，通常宜采取中西医结合的方法进行治疗，中药、针灸只作为辅助治疗手段。待病情稳定缓解后，则可以中医治疗方法为主进行辨证治疗。 ２．急性心肌梗死属本虚标实之证，标实的痰浊、气滞、血瘀等可互相兼夹和转化，本虚的气、血、阴、阳不足亦可互相影响。标实日久损伤正气，导致本虚；本虚气血阴阳失调，可因虚致实，故临证时多见实中夹虚或虚中夹实之证。治疗宜根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，标本兼顾，恰当用药。 ３．在辨证分型治疗中，应注意根据病情的变化灵活加减。通常兼痰浊者加半夏、茯苓、薤白、薏苡仁、白蔻仁；兼瘀血者加丹参、赤芍、川芎、三七、延胡索；兼气虚者加人参、黄芪、白术；兼阴虚者加沙参、麦冬、生地；阳虚水停者予真武汤加味，药用炮附子、人参、茯苓、白术、白芍、车前子等；阳脱阴竭者予四逆汤加味，药用炮附子、人参、干姜、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草等。 ４．卧床休息，根据病情持续吸氧，做好监护护理工作，建立静脉通道以保持给药途径的通畅，及时处理治疗过程中随时出现的各种问题，是治疗急性心肌梗死的重要环节，关系到保全患者的生命和促进疾病顺利康复，临证时应特别注意。 急性心肌梗死针灸治疗处方 处方１：取心痛（两乳头连线中点旁开一寸）及双侧内关穴，进行针刺治疗，针刺方向向上，针感向上传至腋下，持续捻针，至舌根部有异物感为止。此法适用于真心痛急性发作时，可缓解疼痛。 处方２：以内关穴为主穴，巨阙、膻中、三阴交等穴为配穴，进行针刺治疗，针用中强刺激，留针１５～３０分钟，务使针感向心前区传导。此法止痛效果较好，可缓解真心痛之胸痛。 处方３：以心俞、厥阴俞穴为主穴，内关、膻中、通里、间使、神门、关元、百会、足三里穴为配穴，进行针灸治疗，重灸关元、百会、足三里穴，其余穴位进行针刺，针刺用中等刺激，留针２０～３０分钟。此法止痛效果较好，可缓解真心痛之胸闷痛。 急性心肌梗死的西医治疗和预防 急性心肌梗死病情危重，病死率高，应及早诊断，及早治疗，尽力缩小心肌梗死面积，保护心脏功能，以挽救患者的生命，提高生存质量。以上介绍的只是部分药物治疗处方，至于对症处理、并发症的治疗处方以及介入治疗等，这里不再介绍。 溶栓治疗是治疗急性心肌梗死的首选方法，有溶栓适应证的患者应及时进行溶栓治疗，其用药越早越好，以起病３～６小时，最多在１２小时内为宜，在进行溶栓治疗时还应注意其禁忌证。 急性期应卧床休息，保持大便通畅，根据病情持续吸氧，做好监护护理工作，可根据病情需要选用哌替啶、吗啡等以缓解疼痛。 应重视对症处理、支持疗法，积极治疗各种并发症，注意消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭等。可视病情需要进行抗凝、促进心肌代谢、应用β受体阻滞剂等。病情稳定，体力增进，出院后处于恢复期的患者，宜进行康复治疗。有条件者，宜及时予介入治疗。 正确认识急性心肌梗死，稳定情绪，不过喜过悲，保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心，医患密切配合，积极进行救治。 发病后应绝对卧床休息，病情稳定后主张适当运动，运动量宜循序渐进。住院３～４周后，若病情稳定好转，体力增进，方可考虑出院。 在饮食的选择上要注意进食清淡、易消化之食物，以低脂肪，特别是低胆固醇为宜，应少食多餐，不宜过饱，不食辛辣厚味，戒酒。 保持大便通畅，进食适量香蕉、蔬菜及中药润肠制剂，以防大便秘结。 积极参加体力劳力和体育锻炼，做到生活有规律，保持心情舒畅。 戒除烟酒，合理膳食，针对其危险因素，预防动脉粥样硬化的发生发展，积极治疗高血压、高血脂和糖尿病。 做到既病防变，对已有冠心病及心肌梗死史者，可根据病情的需要选用适当的药物（如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板药物等）进行治疗，以预防再次梗死及其他心血管事件的发生和发展。 |
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