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主题 2019年5月讲，6月整理成文 “川派伤寒”临床经验讲座讲稿——中医“下法”系列讲座之四 主讲人：曾俊辉  “承气汤” 儿科新用3例 第一讲 （1万字左右）      各位好，现在讲座开始。这次讲座是我讲中医“下法”系列讲座的第4次。在座的有几位新同学，刚才讲需要前几次讲座的录音、文稿资料，下来可以再跟我讲，我发给你们，以便你们能接上这样一个思路、进度。这一次讲座我主要讲下法具体临床扩展运用的举例，主要内容就是跟大家分享我关于儿科的几个医案。通过这些临床案例的讲解、分析、讨论，大家的经典阅读水平、临床辨证论治水平、观点、思维、具体治疗手法都应该有所提高。由于时间关系，这个主题的内容一次讲不完，所以分作几次讲给大家。 （一）承气汤治疗小儿遗尿验案 某小儿，8岁，成都本地人。遗尿经年，每睡必见。更医数处，多从补肾、补脾、固涩等处立法，略无寸效。熟人推荐我处来诊。 初诊：刻见，体壮面润而脂丰，不类怯症。脉来，两寸关大。舌尖多红点（暗而郁），苔薄白腻满布（偏板滯，津不润）。大便不规律，数日一行，时溏软或稀，时坚若羊粪。先从宣散上焦入手，处方：麻黄10g，杏仁10g，生石膏10g，炙甘草10g。三剂，水煎服。 二诊：遗尿照旧。舌脉纳便同前。又补述一症状：一般下午口渴较甚，饮水约至1.5升；小便较多，上课期间也要请假两三次去小便。遂思：若是上焦热郁，前方当效，症情不减，当立新法。四诊合参，的是热郁，二便不调，遂从脾胃入手，以承气调整水液代谢。处方：生军8g，枳壳8g，厚朴15g，玄明粉10g，炙甘草10g。三剂，水煎服。 三诊：服前方一剂大便黑褐粗粒，日行2-3次，渴饮、小便频略减，是夜未见遗尿；服至二剂，大便前黄褐颗粒，后黄软成条，日行2-3次；渴饮、小便次数又减，是夜又未见遗尿；服至三剂大便黄润软，日行一次，渴饮、小便频均大减，接近正常，是夜未见遗尿。处方：前方加生麦芽，再进三剂。 四诊：遗尿、渴饮、小便频三症若失。舌尖暗郁成片之红点几已退尽；苔薄返润，已不腻滞；寸关脉见平。处方：生军5g，炙甘草5g，5剂，善后。  【按语】 ： 1 小儿遗尿多从补脾补肾等虚证处下功夫，但临床上实证也不少（比如傅老讲过麻杏石甘汤证从肺的角度，宣散三焦，调整水液代谢，我这里对于实证这个方面，再给大家补充一个承气汤证的类型，拓展思路），切不可胶柱鼓瑟，而当从临床现象深入分析病机，方得圆机活法。 2 《伤寒论》承气系列多认为是泻下剂，通大便，实际上原书也教导你用承气系列调整大小便的不协调、脾胃之间的不协调、水液代谢的不协调。这个思路首先就从阳明病开篇的“三阳阳明”展开了，从其中的“太阳阳明”、从“脾约”证进入。太阳阳明主要从这个病理状态的“来路”的角度上讲；脾约主要从体质状态上讲，从内外相合、内外相引的病因-体质关系上讲：由于津液素亏，太阳病一起，就容易入里引起大便的不通畅；而少阳阳明主要是一种急性的、深度的津液损伤，甚至可以称为局部津液枯竭引起大便不通畅。换句话说，脾约着重指的是一种体质状态；太阳阳明主要讲这种情况的来路问题、急性发作问题。两者约等，并不完全相同（一个重结果，重常态；一个重暂态，重来路、原因），但是提示的病理状态大致是相似的。脾约证的主要问题是阳明气机闭郁，气滞导致津液不能贯润肠道，于是津液前渗，症状表现为小便增多、大便干结，这是急性的“标准”状态。非“标准”状态可以是大便“乍难乍易”，仲景用了大承气去处理，其核心也是用枳实厚朴去舒展阳明的气机，带动津液流通，用芒硝润解热结，用大黄破降作为整个处方的君药来贯穿，贯穿起芒硝与枳朴这种津、气顺降流动。  我们来看看《伤寒论》原文与脾约证、太阳阳明相关的条文怎么讲的。 《伤寒论》242条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”这里的小便不利、大便乍难乍易,也就是说大小便的这种内在关联性，就在阳明气滞热结联系起来了。这个“燥屎”，就不是后世认为的，只是在肠中干结的、排不出来的大便，而是明显地是指一种病机状态，是一种燥热内结，格拒于脾胃之间的一种状态。这种病机状态，仲景称为成为“燥屎”；注意，是病机状态，而不是实际就只是屎。 《伤寒论》244条：“太阳病寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此专属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣数十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。” 这个条文当分成两节。第一节“太阳病寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。”是对前边太阳下篇太阳病怎么形成痞证、结胸证，阳明篇、阳明病怎么样形成的回顾与承接，也是对后文的开启。第一节是陪衬，重要的是第二节。 第二节又分为四个小节。 第一小节，“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。”也就是说这个病，如果不下，就会自发地转属阳明，其特征首先点出了不恶寒而渴，也即是说，燥热内结，津液内耗的比较标准的病机状态就形成了。 第二小节，“小便数者，大便必硬，不更衣数十日，无所苦也。”就是说这个疾病“下之太早”会形成痞证，而不下其自身就逐渐转属到阳明，形成阳明病的病机状态，这个病就从前期的太阳状态，过渡、成型、成熟地演变到阳明状态，而阳明状态才是这个疾病的正态、盛态。所以你看，无论是干预之后形成痞证，还是自发形成、自发成熟到阳明病，这个病始终是要到阳明的，这就是疾病在演变中很重要的疾病自身的内在规律。 为什么在太阳时期就会用下法？因为太阳阶段的时候就已经有在内的情况出现（比如大便不通畅等等），只不过条文里面没明说。也就是说，在太阳阶段就有当用下法之理由，只不过时机、方式把握得不是很恰当，形成了痞证。这也不能完全说是误治，只不过切入的角度、方式存在一定的问题。“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。”也就是说这个疾病如果你不前期干预，它就会自发地形成一种阳明的状态，这种阳明的状态的症状表现是什么呢？不恶寒而渴、小便数，大便硬、不更衣数十日无所苦、渴欲饮水。 第三小节，“渴欲饮水，少少与之，但以法救之。”怎么“以法救之”？我这里先不讲，后边的条文会讲到，大家思考一下，留着这个疑问。 第四小节，“渴者，宜五苓散。”从理校的角度来看，这里在原书来说可以算是一个不大但也不小的错误。为什么呢？这种病机状态明显是燥热内结，津液损伤，气机不畅，这种情况下还能用五苓散去利水，反而去加重这种病理状态吗？所以这里的“渴者，宜五苓散”这句话从仲景整个六经辩证论治的一般规律上看是错的；不知道是哪里窜入正文的。 大家眼睛亮一点，很多盲目崇古的人认为《伤寒论》是一部完美的书，实际上这是没有认真读书。认真读《伤寒论》就会看到这本书这里那里、这种那种的瑕疵不少，但是瑕不掩瑜，这些瑕疵不影响《伤寒论》在中医学中的地位。我提这个是希望大家认真读书，不要盲目崇古，认为只学一本《伤寒论》就够了，而要在深刻理解古籍的基础上，看到中医学的发展。 总结一下，这一条实际上讲了一个太阳阳明实际自发形成的过程，前面一段讲下之出现心下痞，为什么会下？言外之意，就是说这个证应当下，但是下之不当（力度、时期、角度），形成的心下痞。而不是说这个治法错得那么离谱，大家注意。 再发散一下思维，这里实际上也涉及到另外一个问题，为什么有的下之就成痞，有的就成结胸，有的洞泻寒中？一般认为跟正气的损伤程度有关，但其影响因素不完全只是邪正对比这一点。我要给大家讲的是，这个跟疾病自身内在的规律也相关。不是体质壮实的人才会形成结胸这种大实证，虚人一样的可以，而虚人形成这种上实下虚、上燥下寒、中焦结聚的情况更难处理。从近年来这些大规模流行的疾病，以及中医古籍文献记载的资料来看，也能在一定程度上看出这个问题。还有一个就是时机的问题，也就是伤寒日数的问题：在某日（或者说疾病前驱期的某个阶段）用下法，形成的变证不会完全一样，会有伤寒日数的规律性在里面。这两点给大家提一下，讲起来比较复杂，学界也还没有形成统一的认识，不展开了。 《伤寒论》245条：“脉阳微而汗出少者为自和也，汗出多者为太过。阳脉实，因发其汗，汗出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。” 这条是讲脾约体质，在感受太阳病的时候，其治疗上，因为阳明已经有气滞、热结、津液损伤这些因素，所以用发汗正法去治疗，也容易出现汗出多，亡津液，阳绝于里，大便因硬的这种情况。大家注意仲景用词：不更衣、大便硬、大便难、燥屎这些在病机状态上都有侧重，有区别，大家注意体会。这一条也反映了脾约体质的倾向性、太阳阳明的发生、津液与阳明和太阳的关系。 另外大家注意，这一条一般的解释是发汗太过则形成大便硬的问题；这种解释虽然也在一定程度上反映了太阳、阳明、津液这一系列的关系，但总觉得干瘪无味。这是因为讲这一条的时候一般都是单独抽出来作为阳明病里面一个小小的原则单独来讲的，就没有跟太阳阳明、脾约、体质状态联系起来；也就是没有把这一条放到其上下文语境里面去理解。这是我们历来《伤寒》解释学里面一个重大的问题：割裂篇章、割裂条文与条文之间的联系，忽视文势文脉，这样解释起来就少了很多神韵，领会不到作者的言外之意、话外之音，也让条文的解释方向泛滥而缺乏指归，这样对于篇章、对于全书的结构也难于深入理解。 我读《伤寒》、解《伤寒》就不一样，我就是整篇整篇、从前到后地读，一条一条去摸索其内在联系，其文势文脉，所以心得体会就不一样。而且，不仅《伤寒》六经部分有其内在脉络与叙述逻辑，《伤寒论》前三篇：《辨脉法》、《平脉法》、《伤寒例》也是这样。就这个观点我之前给大家讲过几次讲座，有想要了解学习我这个观点的同学同样可以下来跟我要录音、文稿资料，我们再探讨。 《伤寒论》246条：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。” 这个“浮”有两方面含义，一个就是外邪；另一个就是体内津伤、热郁、气滞所表现出来的一种阳气局部过盛的状态。 《伤寒论》247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。” 麻子仁丸的结构就是小承气加上了芍药、杏仁、麻仁。刚才讲的我那个医案是用三一承气汤去下，这个麻子仁丸是用的轻下、缓下、渐渐透润的方式去处理这个问题：用小承气去针对热结气滞的问题；用芍药、杏仁、麻仁去针对津伤肠燥的问题。实际上就是用小承气领着这些润的药去打破阳明热结气滞，去贯润胃肠。这个热结就影响津液布散，就影响脾胃协调。 《伤寒论》248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。” 这一条明面是讲调胃承气汤辩证，实际上是讲太阳阳明的一个偏于热炽的轻证用调胃承气汤去处理。也就是说，把这一条单独提出来看就只是讲调胃承气汤辩证，这就容易与白虎汤辩证相混淆，这样解释就失去了指归，只能说你也对、他也有理。实际上把这一条还原到《伤寒》全书的具体语境里面，也就是我们这里提到的242条至251条这一个小的章节，就可以看出，这里是讲的脾约证的一个变形，而不是单独只讲调胃承气汤证。 这里“太阳病三日”实际上是讲这个外感疾病由早期经历了一段时间的酝酿，逐渐要进入其盛期，其热型也要逐渐改变。“发汗不解”也就是说反复用了汗法去针对太阳层面的问题，这个病机并没有解，邪气并没有溃散，而是促使其病机逐渐转变进入其成熟期，症状表现就是邪热逐渐内归于阳明而以“蒸蒸发热”为最主要的表现。（为什么不用白虎汤？249条就提到了，与248条互文见意，也就是说这种“蒸蒸发热”从病机上来看是热邪内入，聚蒸于胃；从症状上来看，还应该有一定的结聚、闭郁的表现，比如248条提到的“腹胀满”或类似的腹部不和的表现，而不似白虎汤的热势直透于外。） 《伤寒论》249条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。” 大家要注意到，248条讲太阳病属阳明，在阳明成熟、聚集而可攻、可一下而解；249条讲“伤寒”，就是说这个病开始出现时表现为一种闭郁性的表证，这种闭郁性的表证就不是太阳伤寒，而是泛泛称为“伤寒”，也就是指出了阳明病出现邪聚于胃之前可以有多条来路、有多种前期现象，可以是能明确定位于某一经的，也可以不能完全定位于某一经，这就用寒、热这种对待的方式，用“中风”、“伤寒”这种笼统的术语来描述、区分。所以很多条文冠这个“头”你要仔细去理解，仔细去体会，不要轻易放过。历来注解《伤寒论》、讲《伤寒论》大多数不太注意多数条文冠的这个“头”，实际上里面也还有好些文章，遇到再给大家讲，慢慢就会品出味道来。这个“伤寒”闭郁在阳明，经过吐的方式宣散以后，病位下移，病邪被局限在胃，以腹胀满为主证，病机成熟，这就可以用调胃承气汤一下而解。 在这里再扩展讲一下，特别是在外感疾病的治疗过程中，疾病的发展会有一些关键的“节点”，这些节点就是比较标准的六经证型，可以用相对应的比较经典的方式去处理，效果会比较好，很多时候都能达到所谓“桴鼓相应”的效果，这种情况我称为“病机的成熟度”比较高。反过来，有一些情况处于某些节点之间，处理上用标准的、节点的方法去处理就显得不是那么合适，我称为“病机的成熟度”不高，这时候我们就要对标准的、经典的、节点化的处理进行适当的加减化裁去应对。这种处理的结果一个是邪气溃散，病机解除，这个当然好；还有一种情况，病机没有解除，而是促使这个不成熟的病机状态逐渐转为了成熟的病机状态，这种时候，症状上又可能有一定改变（注意：不是减轻，而是改变），甚至可能症状上（比如发热）有一些加重，病位、病势、病性有所改变，但从总体来看，我们促使了这个疾病病机的成熟，有利于整个疾病状态的解除，这种治疗我认为也是成功的。《伤寒论》中很多以前笼统地冠以所谓“误治”的条文里面就有不少这种情况，大家眼睛亮一点，具体问题具体分析，不要来不来就“误治”。 《伤寒论》250条：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之，愈。” 这条实际上就对应到244条“不更衣数十日无所苦，渴欲饮水，少少与之，但以法救之”；这个“以法救之”就是体现在我们这里250条的“以小承气汤和之”，而不是244条后边那个“渴者与五苓散”。因为不管怎么样说，阳明津液已伤，燥热内结，不可能再用五苓散去利水。 话说到这里，再跟大家啰嗦一下。《伤寒论》我们现在看到的版本，里面其实错误也不少。就像244条的“渴者与五苓散”，傅老也讲，确实不妥，但是呢，是不是可以给古人圆一圆场面，讲这里不是用五苓散去治疗阳明的问题，而是讲如果是津液布散障碍、水饮为病的口渴，可以用五苓散去治。但是呢，我的想法是，错就是错，我们就是要读出这些不和谐的地方，也不能什么都给古人遮掩。因为这一条（244条）本身，以及这一条与上下文的关系我们都能够看出，这一条是讲太阳阳明、讲脾约证，这时候突然冒一个五苓散出来，而且放到这个“渴欲饮水”、“以法救之”之后，这个从辨证论治的一般规则来看，完全是说不通的。这些不合适的地方我们就应该点出来。《伤寒论》里面还有很多不同种类的“不合适”的地方，大家如果仔细研读也会发现。等我什么时候有闲心的时候（笑），可以挑一些出来，给大家讲一讲，大家再讨论，对一些问题的认识就更深化了。 《伤寒论》251条：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之令小安，至六日于承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食（一云不大便），但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。” 所以在“燥屎”这个阳明病核心问题的辩证上我们要特别注意小便的问题。如果它的热没有结聚得那么实、“紧”，大承气汤证没有非常定型的话，那么是有可能出现小便不利的。在小便不利的时候，如果要用大承气汤，就需要非常谨慎。在小便不利，大便又没有解，又有燥屎内结的其他症状的时候，仲景只是考虑用小承气汤“少少与”、“微和之”，这种用法也是几层意思：一个，若是燥屎内结的轻证，但确实是实证，用这种方法病就解了，不会攻伐过度；二个，有可能不是燥屎内结的实证，那些热象也有可能是假热，轻轻地这样用，去试探病机的准确情况，如果真是虚证实象，那这种以轻为试，以试为治的处理也不会引起大的病机坏变，反而凸显出了真正的病机状况；三个，就算是真正的大承气汤证，这个时候并没有典型化（成熟化），所以也可以考虑退一步，不“顶”那么满去处理，虽然这是一种迁延性的处理，但在其他整体情况没有急迫的要素的情况下，不失为一种稳妥的、策略性的处理。 在座各位都是硕士、博士、各级临床医生，《伤寒论》大家都学过，上边举例的条文我就简单讲这些，也顺便谈一谈我的一些观点、看法。在这里点出来这些条文，是给大家一个提示：要从脾胃协调、水液代谢、二便关系这样一个角度去理解这些条文，把条文串起来。从这些条文我们就可以看出，脾胃不协调，大便不调的时候，是可以引起小便不利的，这也就是我为什么在临证当时能够想到用承气汤去调整脾胃，调整脾胃之间津液代谢的关系，才能够把遗尿这个证分解到这个程度。 我用承气汤调整水液代谢、治疗遗尿的经典依据就在这里。我们再往前一步，《内经》讲“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通条水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，这个是气、津、物质、能量的大通道、主要途径，人体大循环在体内的一部分，是这个；这个大家都熟悉。但是我们还要知道除了这条大通路以外，脾还能够直接跟四脏发生关系，这就是所谓“脾为中央，灌溉四旁”。在这一层的基础上，还有脾胃互为表里的这一层更深入的关系。 这些就是这样调整的经典依据、背景，一个就是《伤寒》条文揭示出来的病理模型及其相应处理，再一个就是《内经》所揭示出来的生理基础、气血运行方式、五脏之间的关系。  3 反思这个病例的辩证。关前为阳，脉来亦为实象，总体上肯定是实证，故其治疗要以祛邪为主。也就是说，如果这个病我用承气汤也没治好，我还是会从实证的角度去考虑这个问题，肯定要以驱邪为主。也即是说，一定要忠于自己四诊所得的临床事实、临床资料，用自己的、中医的思维方式去推理、分析，这样大家的临床才是活泼的临床，才会逐渐磨练成长，而不是用教科书、套路去套，死在已成的体系、框架之下。  4 需要说明的是，用承气治疗调整水液代谢、治疗小便异常并非个案，我从承气系列这个角度治疗小儿遗尿有多个病例，不是瞎猫碰到了一支死耗子。为什么举这例子呢？因为这个比较典型，短期效果就出来了，几副药效果就很好了；而且这个病案整个过程比较明晰，跟大家一讲就很有启发，比较能说明问题。我们中医学这个学科是比较重视个案的，比较有力的个案往往就能带领大家开拓一片新的天地。 然而，也有一些病例需要从承气的角度调整一段时间，效果才慢慢出来。也就是说，不是都用大小承气、三一承气这种比较厉害的、比较锐利的处方去处理，而是偏于用像麻子仁丸为代表提示的另一类这种组方结构、剂型来处理（麻仁丸的滋阴结构我也经常改造为温病学中对应的结构，比如我就少用麻仁、杏仁、芍药，而用玄参、生地、甚至首乌）。讲这个就是要提示大家要根据阳明热结、气滞、津枯的程度调整处方的力量与结构。比如，相比而言，三一承气汤就快一些，麻仁丸就慢一些。在热结气滞为主，津枯不甚的时候，选用三一承气，甚至像仲景一样，再加一等，用个大承气都可以，效果很快就出来了；但是在正气损伤比较严重，津枯较甚的时候，就需要缓缓见功，用麻仁丸这种缓缓透润的方法（必要的时候甚至可以配合外导法，用蜜煎导等在治标的同时也有帮助治本的作用），在扶正、育阴、生津、增液的基础上，逐渐去解开气滞、热结，这种情况下你用猛的结构就要出问题。轻重缓急、标本先后，大家要注意权衡。 5 这种证型也不仅限于小儿，在成人中其实也能见到。比如，我治疗一例成年女性久咳的病案也能够一定程度上说明这个问题。因为这个讲座主要是讲儿科，这个医案我就略讲。 某青年女性，从她的叙述中，希望解决的问题是久咳，进一步询知，她产后有遗尿、漏尿、阴吹等问题；且咳嗽时漏尿更甚，背部恶寒。当时也是更医数处，几乎都按虚证治：在下给她补，补肾补脾，温阳升提，涩止收敛等等；在上则化痰、宣肺、降气、清金制木等等；也就是说，是跟着症状跑的“辨证论治”，没有效果。除了久咳这个主症，咳而遗尿、背部恶寒也是一个关键点；还有一个重要的兼证就是大便溏结不调、时间不规律、便意少，用仲景的话来说就是“不更衣数十日无所苦”，其他症状上没有特别的。 这些关键信息就反映了其脾胃关系的不协调，因为这个不协调影响了正常的水液代谢（二便不调）、影响了在表阳气的宣布（背部恶寒）、影响了气的升散（咳嗽）；从五脏的角度来看，也就是由脾胃的不协调，影响波及到的肺、大肠、小肠、膀胱，从这些角度去认识，你就能把她错杂的症状统一、联系起来了。 好，“题目”出来了、“盘面”摸清楚了，怎么解呢？我也是以小承气汤为主加减，从阳明气滞、热结、津液代谢障碍这几个角度去调整脾胃关系，调整水液代谢。几剂药，久咳、遗尿就都“止”住了。大家看看，这就是“不止而止”。就不是跟着纷繁的临床现象跑，而是透过现象分析、抓住其背后的原理，抓住这个病理的关键环节，从那里入手，这就是深入的中医理论，而非“头痛医头”的泛泛之论。 我们反过来认识，这个久咳，也就是《素问·咳论》所谓“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”的一个实例，那么究竟应该是算“脾咳”、“胃咳”、“肺咳”、“大肠咳”、“小肠咳”还是“膀胱咳”呢？从病的现象上看“咳而遗尿”似乎应该算“膀胱咳”（《内经》的膀胱咳是偏于虚证，而这里是一个偏实证的情况），但实际病理的最关键环节在于脾胃，所以也更应当认为是“脾胃咳”的一种，而与普通的“脾胃虚引起的咳嗽”又有很大的区别。 所以大家注意，这个证，疾病的现象的常规病机与其真正的、实际病机是分离的。所以如果我们一直去“追”着她疾病的表象去治疗她的咳嗽，包括你用小青龙去治疗她的咳嗽、用升提津液的方法去治疗她的遗尿，可能是解决不了问题的，因为她的病机关键在于阳明气滞，在于因为阳明气滞引起的脾胃不协调、气机不协调、津液代谢不协调。 所以这个案例也是对于《内经》所谓“膀胱咳”的一种实际的临床扩展。这是名称、现象，回到病机的层面，我们也能够理解到这是“脾胃咳”，所以这也是对于脾胃不和引起咳嗽迁延不愈的另一种扩展认识。从这一点大家也应该明白，脾胃咳嗽不仅仅有小青龙的类型，也有承气汤的类型；其实疾病取什么名字并不是最重要，关键要明白这些名字后边的含义、病理结构、病机关键，明白了这些，你才有下手的地方。 【答疑】 ： Q&A 好，先给几分钟时间，请在座各位先消化一下刚才讲的内容，然后请大家提问。 Q1 CLY医师问：这个小儿的病例，为什么不选择温病学派一些清热利湿的方子，而是选择承气汤呢？ Z答：这个可能跟对于《伤寒论》阳明篇、太阳阳明、脾约证、承气汤的理解程度有关。 我在学习《伤寒论》的时候就注意到、理解到了脾胃的不协调能够引起大小便的不调，甚至全身性的不调。所以在遇到这个病人的时候，我首先想到的就是承气汤。 如果我在承气汤没有能够解决问题的情况下，可能会回到温病方向的一些处方，就像刚才讲的，从实证的方向去考虑。但是我觉得，承气这个角度调整的深入程度比普通清热利湿的方法要深入得多，而且更“锋利”一些，更加“完全”地针对核心问题、核心病机。 回过头来看，如果这个病人选择用清热利湿的方法去治疗，也可能会得到一定好转，但，这种好转很可能是迁延性的好转，就是说，这个病你可能好两天，然后又有了，又有了你又来治，就是这种好转。就没有能够调整到他那个最关键的病机，病机的核心没有“拨动”。 你问我当时为什么想到承气，这就是跟对经典的理解有关系。如果我选轻一点的处方我觉得可能就没那么深入、没那么“厉害”、没那么“帅”（众笑）。 Q2 HY医师问：为什么用大黄、甘草来善后？ Z答：前面用了三一承气汤这种比较“锋利”的结构去处理一些“急性”的、突出的问题，但是我考虑到，他胃肠可能是有积热的问题。因为他体型壮实，饮食也很丰富，所以我估计他这个疾病的形成跟他的胃肠积热有关，比如，他这个疾病状态的形成可能就跟他小时候某一次积食，或者积食又加上感冒导致阳气郁滞于内有关。所以他这个胃肠积热可能就是一个长期的问题。你用三一承气汤，能够把他结聚的郁热打开，但是呢，他胃肠积热的这种体质状态、能量流动惯性可能不是因为你这一次打开就能得到完全改变，所以说善后选生军、甘草，意思就是凉和肠胃。 大家注意，凉和肠胃也是调整脾胃，不是非要桂枝汤，不是非要用温药才能和肠胃，你要看这个病人真正需要什么，对于这种病人，大黄就是他的补药。用大黄、甘草来逐步改变他胃肠容易积热的这种体质状态，就是这个意思。 HY医师又问：那么虚一点的人可以怎么用呢？ Z答：虚一点的人，你看准了是胃肠积热也可以用。因为全身的虚跟局部郁热不矛盾，你该扶正就扶正呐，总体上也可以考虑轻一点。比如你还是用桂枝汤，那我就不用芍药。你比如桂、芍、姜、草，我就改用桂、大黄、姜、草，是不是？这就是傅老讲的桂枝汤经典改造之外的，我们再来改造。比如这个人积热的问题没那么严重，我们也可以改造成：桂枝、炒山楂、陈皮、炙甘草，这不是也是桂枝汤吗，是不是？所以大家思维一定要活跃，但心思、手法一定要细腻。 Q3 YHY医师问：第二个大人的脉是怎么的呢？ Z答：整体上不是一个虚的脉象，所以考虑从这个方向去处理。 Q4 LYH医师问：第一个遗尿的小孩，用承气下之后，大便黑褐变黄褐是什么意思呢？ Z答：黑，一般还是提示胃肠有积滞的问题。这种积滞又可能是实际的食积，也有可能是物质能量代谢的不流畅，比如大便停留时间过久、氧化过度这些问题。转黄，就是逐渐通畅一些了，恢复正常了。 Q5 LZD同学问：成年女性遗尿、咳嗽那个医案，如果她大便是正常的，还会朝承气的方向去考虑吗？ Z答：不一定。因为我那次辩证的关键点就在于大小便的不协调跟全身其他症状联系起来，在这个基础之上再来考虑用承气。如果大便完全正常的话，可能不会一下就跳到用承气，我可能会用试探一些的方法，或者用其他的方法先适当调整一下，作一个试探性的治疗，如果有其他的现象出现，再考虑下一步怎么走。这个也是对非经典病机、模糊病机的试探性、分段性加深认识、一步步去剥离问题、逐步聚焦核心关键的治法。 -The End- |
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