室上速8大诊疗要点，最新共识一文速递

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一文总结最新室上速诊疗中国专家共识！

 

室上性心动过速（室上速）是临床上常见的快速性心律失常。过去数十年，室上速的分类、流行病学特点、机制、心电图诊断以及治疗手段等均得以深入的研究和认识，电生理检查和介入治疗也成为室上速治疗的主要手段之一。

2022年6月，中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）和中国医师协会心律学专业委员会（CSA）于《中华心律失常学杂志》上共同发布了《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识（2021）》（以下简称“新共识”）。那么新共识有哪些重要更新呢？我们将从以下几个方面进行解读。

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室上速的定义和分类

1）室上速定义：静息状态下由希氏束或其以上组织参与的除外心房颤动（房颤），引起心房率和/或心室率＞100次/分的心动过速；

2）室上速分类：①按机制分类，可分为窦性心动过速（窦速）、局灶性房性心动过速（房速）、大折返性房速[包括典型心房扑动（房扑）、交界性心动过速、房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）]；②按QRS波时限分类，可分为窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速；

3）阵发性性室上速定义：专指AVNRT和AVRT。

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规则窄QRS波心动过速的无创鉴别诊断

1）心电图鉴别方法：主要需关注心动过速的发作和终止、周长的规则性以及P/QRS波关系等（图1）；

2）对迷走神经刺激或腺苷的反应：①减慢房室传导，使得心房电活动被显露出来，表现出分离的P波，多为房扑、房速；②一过性降低心房率，多为自律性增加的窦速、房速、交界区异位心动过速；③心动过速终止，多为AVNRT、AVRT、窦房结折返性心动过速；④无效，剂量不足，或者为高位间隔性室速。

图1 窄QRS波心动过速心电图鉴别流程

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规则宽QRS心动过速的无创鉴别诊断

1）心电图鉴别方法：主要关注房室分离、QRS时限、QRS波额面电轴、胸前导联QRS波的同向性、胸前导联QRS形态等（表1）；

2）对于所有宽QRS波心动过速，首先应默认诊断为室速，直到证实其不是为止。

表1 宽QRS波心动过速倾向于室速的心电图表现

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不规则心动过速的鉴别诊断

1）不规则的窄QRS波心动过速：多为房颤、多源性房速或局灶房速/房扑，其次为多形性室速、单形性室速、交界区心动过速；

2）不规则的宽QRS波心动过速：包括房颤/房速伴不同程度的差异性传导、房颤伴房室旁道前传、多形性室速。

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规则窄QRS波心动过速的急性期处理

1）若血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律；

2）若血流动力学稳定，则可依次选择迷走神经刺激、腺苷、地尔硫卓/维拉帕米/β受体阻滞剂，最后可选择普罗帕酮/胺碘酮、同步电复律或经食道心脏调搏。

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规则宽QRS波心动过速的急性期处理

1）若血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律；

2）若血流动力学稳定且可明确诊断为室速或室上速，则可针对不同类型进行治疗；

3）若血流动力学稳定且不能明确诊断为室速或室上速，则可尝试刺激迷走神经动作来协助诊断或复律；如果无预激波，亦可应用腺苷尝试治疗；

4）若血流动力学稳定且不能明确诊断为室速或室上速，在刺激迷走神经或腺苷无效的情况下，可考虑普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮；

5）若血流动力学稳定且不能明确诊断为室速或室上速，在药物治疗无效或禁忌的情况下，可考虑电复律或经食道心脏调搏；

6）对于QRS波心动过速，除非可明确诊断为室上速或分支折返型室速，未知病因的宽QRS波心动过速不推荐使用维拉帕米。

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不规则心动过速的急性期处理

1）若血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律；

2）对于预激伴房颤的宽QRS波心动过速，若血流动力学稳定，可选择伊布利特、普鲁卡因胺复律，若无效，可考虑电复律；

3）对于预激伴房颤的宽QRS波心动过速，应避免使用腺苷、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等。

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室上性心动过速的慢性期处理

1）反复发作或药物治疗无效的室上性心动过速：大多选择导管消融治疗；

2）症状性不恰当窦速：选择伊伐布雷定单独使用或与β受体阻滞剂联合使用；

3）症状性窦房结折返性心动过速：不伴有射血分数降低心衰，可以考虑维拉帕米或地尔硫卓；

4）体位性直立位心动过速综合征：可以考虑使用米多君、小剂量非选择性β受体阻滞剂、吡啶斯的明、伊伐布雷定等；

5）症状性多源性房速：可考虑选择性β受体阻滞剂治疗；若不伴有射血分数降低心衰，也可考虑维拉帕米或地尔硫卓；若药物治疗无效（伴有左心功能下降），可考虑房室结消融联合双心室起搏或希氏束起搏；

6）房扑治疗：类似房颤；

7）AVNRT：可考虑维拉帕米或地尔硫卓、β受体阻滞剂；

8）AVRT：①静息无预激波，可考虑β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓；②无结构性心脏病，可考虑普罗帕酮、氟卡尼；

9）交界性心动过速：可考虑维拉帕米或地尔硫卓、β受体阻滞剂；若无结构性心脏病，可考虑普罗帕酮、氟卡尼。

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总结

新共识对室上速的诊断和治疗提出了规范流程。需要注意的是，由于抗心律失常药物的临床获益有限和潜在的风险，长期应用缺乏足够的安全性和有效性，抗心律失常药物在急性发作期有效，但长期治疗疗效较差且副作用较多。

鉴于导管消融治疗室上速已经获得了大量的临床证据，其根治心律失常的有效性和安全性已得到证实，新共识强调了导管消融在室上速长期维持治疗中的重要地位。

本文来源：医学界心血管频道