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第187条 伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。 金·成无己《注解伤寒论》 浮为阳邪，缓为脾脉。伤寒脉浮缓，太阴客热。邪在三阳，则手足热；邪在三阴，则手足寒。今手足自温，是知系在太阴也。太阴土也，为邪蒸之，则色见于外，当发身黄。小便自利者，热不内蓄，不能发黄，至七八日，大便硬者，即太阴之邪入腑，转属阳明也。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 此太阴转属阳明证也。伤寒脉浮缓，手足热者，太阳也。今手足自温，非太阳证，是为系在太阴也。然太阴脉当沉缓，今脉浮缓，乃太阳脉也。证太阴而脉太阳，是邪由太阳传太阴也，故曰：系在太阴也。若小便自利者，则不从太阴湿化而发黄，至七、八日大便者，则是从燥化，此为阳明也。 【集注】 程应旄曰：阳明为病，本于胃家实。胃家之实，不特三阳受邪，能致其转属阳明，即三阴受邪，亦能致其转属阳明，聊举太阴一经例之；脉浮而缓，是为表脉，然无发热、头痛、恶寒等外证，而手足祗温，是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分，须以小便别之，小便不利，湿蒸热瘀而发黄，以其人胃中原无燥气也；小便自利者，胃干便而成实，以其胃中本有燥气也。病虽成于七、八日，而其始证却脉浮而缓，手足自温，实是太阴转属而来也。即太阴、阳明推之，少阴三大承气证，厥阴一小承气证，何非转属阳明之病哉！ 魏荔彤曰：病在太阳，热为湿郁团聚于里，必有归着，既不能发黄，小便自利，则邪何归乎？不得不归之于万物所归之胃。至于七、八日，小便自多，大便自硬，而为阳明病矣。 清·柯琴《伤寒来苏集》 前条是太阴寒湿，脉当沉细；此条是太阴湿热，故脉浮缓。首揭伤寒，知有恶寒证。浮而缓，是桂枝脉。然不发热而手足温，是太阴伤寒，非太阳中风矣。然亦暗对不发热言耳，非太阴伤寒必手足温也。夫病在三阳，尚有手足冷者，何况太阴？陶氏分太阴手足温、少阴手足寒、厥阴手足厥冷，是大背太阴四肢烦疼、少阴一身手足尽热之义。第可言手足为诸阳之本，尚自温，不可谓脾主四肢故当温也。凡伤寒则病热，太阴为阴中之阴，阴寒相合，故不发热。太阴主肌肉，寒湿伤于肌肉，而不得越于皮肤，故身当发黄。若水道通调，则湿气下输膀胱，便不发黄矣。然寒湿之伤于表者，因小便而出；湿热之蓄于内者，必从大便而出也。发于阴者六日愈，至七八日阳气来复，因而暴烦下利。虽日十余行，不须治之，以脾家积秽臭塞于中，尽自止矣。手足自温，是表阳犹在，暴烦是里阳陡发。此阴中有阳，与前藏寒不同。能使小便利，则利自止，不须温，亦不须下也。 清·黄元御《伤寒悬解》 太阳伤寒，阳旺则传阳明，阴旺则传太阴。若脉浮而缓，手足自温，是阳明、太阴所同，且以系之太阴。然太阴身当发黄，缘湿土被郁，必见黄色。虽脾胃俱有黄证，而胃之发黄，乃太阴湿土所传也。若小便自利者，则湿去，又不能发黄。太阴、阳明，何从别之？必验之大便，太阴之大便自利，阳明之大便则硬。至七八日，大便硬者，此为阳明病也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 （本条同188条同讲） 太阳表解未彻，留着肌理，即见浮缓。浮为风，缓属足太阴脾，此与中风之证脉见浮缓正同。手足自温，即「发热，有汗，恶风」之证也。肌肉内应于脾，故曰系在太阴。风与湿交阻于肌理，则身当发黄。《金匮》云：「湿家身色如薰黄。」是其明证。惟小便自利，则湿从下泄，故不能发黄。按《内经》阳明标阳而本热，标阳者即太阳之标热，本热者乃胃底之胆汁。胆汁不能容涓滴之水，惟赖肝液以濡之，若汗泄太过，胃乃生燥。然阳明中气实为太阴，阳明不从标本而从中气，中气化燥，则大便硬而转属阳明，不化燥则脾家实而腐秽当去，故此条亦见太阴篇中，但转系阳明，亦必待濈然汗出，否则七八日当传阳明之期，不惟大便不硬，抑且暴烦下利而见太阴湿证。惟此下利与汗出同，一泄之后，即无余病，故虽日十余行而必止也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 从这一条到第200条的重点基本上是论阳明的湿热、寒湿以及胃虚、胃冷的一些情况，同时还有一些不可泻下的意思在里面。这样对比，加强了辨证的能力，就是要一分为二地看阳明的问题，既要看到阳明的因热成燥、因燥成实，也要看到阳明的因热而成湿，或者是因寒而成湿。 这一条讲太阳与太阴、太阳与阳明的脉证鉴别，说明阴阳病证有出入转化的机制。从阳明和太阴的表里关系来讲，阳明主燥，太阴主湿，燥和湿不同气，这两经一个是阴经、一个是阳经，是不同的，但是它们有内在的联系，通过脏腑、经络相表里建立起来的联系。这一条就论阳明病的时候和太阴是有关系的。不要就看到胃，还要看到胃有阴阳互相转化的机制，这一条具体来说明这个问题。伤寒脉浮而缓，这个提法在大青龙汤证有过。伤寒应该脉浮而紧，为什么脉浮而缓？缓就是紧去了，紧脉变缓了，太阳之邪化热，脉就不紧了，因为紧属于寒。 表邪由寒化热就有变化了，就要往里来，化热入里有阴阳之别，一个是入阳明，就是太阳之邪化热入里传到阳明，另一个是入里而传太阴。它是入阳明还是入太阴？这得有一个鉴别，有一个比较啊，手足自温者，是为系在太阴。如果这个人手足一身皆热，而且还有烦渴的，就叫系在阳明。现在这个，身上不发热，只有手足自温者，手脚发热，周身不发热，这就不是系在阳明，而是系在太阴。什么叫做系？系就是联系，凡是联系的都是有双方的问题，两个方面的问题才能叫做系字。 现在这个病是太阳，伤寒脉浮而缓，浮是太阳，有太阳之表。紧脉变成缓，浮脉还是没有变，邪还在太阳。怎么就系在太阴了？这实际上有点儿太阳、太阴并病的意思，就是太阳之邪还没有解，而太阴之邪已经出现了。脾以四肢为表，脾主四肢，所以他手足自温。这个自温，就是说太阳之热在太阴了，而不是寒在太阴。寒在太阴可能手足自冷，手足自温是热在太阴。 太阴者，身当发黄，既然是邪气不在阳明而在太阴，太阴主湿，脾有了病了，不能运化水湿，它就从湿化，与系在阳明的燥化是相对应的，那么湿还加上热，湿热蕴蒸，这个人就应该浑身发黄了。这叫湿热发黄，怎么知道湿热发黄？因为他手足自温。湿热发黄有一个小便不利的症状，因为它有湿，小便就困难了，湿邪无路可出，在里郁积，和热邪互相熏蒸，而变成发黄。 若小便自利者，不能发黄，这是推理，倘若这个人小便自利，湿邪有出路，能随着小便的排泄而排出体外，那么光有热、没有湿，就不能发黄，因为湿热蕴蒸才能发黄，现在，小便利，湿有出路，只有热而没有湿，所以不能发黄。不能够发黄，是湿去而热留，到了七八天，大便硬者，小便利了，大便就变成了硬的。这是太阴外出于阳明，热化燥了，大便就硬了。大便一硬，就成了胃家实，为阳明病也。 湿有小便不利，燥有大便当硬。无论是在《伤寒论》，还是在内科杂病的治疗中，这都是一个有指导作用的理论。小便不利，湿热凝结，就要出现发黄。有湿就小便不利，等小便利了，湿去热留，外出阳明而燥化，大便就硬了。太阴主里，阳明主表，所以邪气由里出表，由阴出阳，从湿热而变成燥热，可以见到阳明和太阴的表里的关系、内在的联系。这就是中医的病理学的理论，要品尝它的味道，慢慢地体会它的精神。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 伤寒脉应该是脉浮紧，表实嘛，是津液充斥于体表，脉里头充血，所以脉应该浮紧，一摸脉它紧。可是现在却脉浮缓，一按不紧反弱，这个是津气不独于外，说明里面有留湿、留饮的情况，方才不是讲了脾为胃行津液，津液输送到表，脉络就紧，如果由于胃虚容易留湿，同时因为胃虚这个津液化生不足，那么送到体表的脉也就不紧。 那么它还有一个意思，这个伤寒由脉浮紧变成了脉浮缓也说明这个邪往内陷，中风虽然也是浮缓，可是它有汗出，那么这个是伤寒不出汗但脉不紧，所以有邪往内走的情形，这表示精气往内撤了，往内就有可能发生阳明病，或者是太阴病。 那么阳明病应该身大热，可是这里只是手足自温，说明它还没到真正阳明病的程度，所以它说系在太阴，说明它还有虚寒的这一方面，与太阴有联系。咱们说阳明它是里热证呀，那对人身上的水份蒸发的非常地快，所以小便数、汗自出，那么它这时候呢系在太阴哪，就是还没到那个程度，里头恐怕还是有湿，没到大便结硬那个程度，那么这个时候常常发生发黄。 如果里面湿，这个热在里头也有了，要是热郁于湿，那就要发黄了，所以说「太阴者，当发身黄」，这是古人的一种看法，其实我们遇到这个太阳伤寒要是脉浮缓、手足温哪，也有的时候这种征候，就是发黄一个先驱者，拿咱们现在话说，就是急性黄疸性肝炎，它有这个先驱证。 那么也有不是这样的，所以古人把这个拿出来一并说，说这时候啊有几种情况，一种情况可以发黄，另一种情况呢，你要小便自利，说明这热还是盛的，同时这个湿往外跑啊，湿越于外，里头光有热它不会发黄的。至七八日，大便硬者，为阳明病也，这个小便自利，过了七八天，里头湿没了，大便当然就硬，这时候变成真正的阳明病了。 事实上这个病啊有三种情况的结果，在太阴病有一节跟这节很像。到那咱们在仔细讲一讲。 王付【释疑解惑】 |
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