国际上针对导管消融技术的探索起自1912年的一场动物实验研究，这个由圣路易斯华盛顿大学的生理学教授Garrey WE开展的研究结果显示，心脏颤动与心肌组织体积直接相关，心肌内在环路是颤动的基础，而内在环路存在于大容积心肌、较小容积的心肌不足以形成环路；1987年，同校的心脏外科教授Cox JL开展了首例MAZE Ⅲ手术，为经导管房颤消融技术的发展奠定了重要基础。
1994年，Swartz JF教授等人发表于Circulation的研究首次对导管消融技术进行了探索，研究中模仿了MAZE术式为患者行线性消融，共完成18例，成功率达78%，其中7例多次消融，但手术时间长达10 h以上，且术后发生心脏压塞、血栓栓塞的情况较多；此外，Haissaguerre教授团队发表于1996年的研究同样采取了仿MAZE的线性消融术式，共纳入55例患者，根据不同的消融方案分为4组（图1），手术成功率分别为47%、53%、60%、70%，第2、3、4组均有出现术后并发症。
图1. 各组的房颤消融路径
另一方面，人类及哺乳动物心房肌延伸入肺静脉这一现象引起医学界的关注。1966年发表于Circulation的研究对肺静脉的解剖结构特征进行了探索，认为肺静脉肌袖（由大量心中隔间充质细胞分化而成的心肌细胞沿着肺静脉壁延伸爬行生长形成的解剖结构）可自主收缩从而协助肺静脉向心房排血，且这一功能受肾上腺素、乙酰胆碱等药物和自主神经影响。在经年累月的不断摸索中，基于仿MAZE线性消融术式和对肺静脉肌袖的认识，医学界逐渐意识到肺静脉隔离是房颤消融手术的基石：1998年发表于NEJM的研究发现94%的房颤触发灶源为肺静脉，消融肺静脉或可根治房颤，由此开创了房颤的消融时代。本世纪初期，房颤消融领域的主要消融术式为Lasso标测肌束节段性肺静脉隔离和CARTO标测环肺静脉消融（消融终点为消融线内双极电位振幅＜0.1 mV，跨消融线传导时间＞30 s）。然而，单纯肺静脉隔离也存在其限制性，特别是对于存在其它房颤触发灶的患者而言，其长期效果并不理想。基于这一结果，人们开始在环肺静脉隔离消融策略的基础上附加碎裂电位消融、神经节消融、Marshall韧带/静脉消融、转子（Rotor）消融等，以期进一步提高手术成功率和长期预后，但其消融效果却似乎差强人意。其中，转子是一种特殊的功能性折返，是由于组织传导的异质性和不应期形成，表现为一种螺旋波，并具有可移动性。在美国心律协会2019年会上公布的REAFFIRM研究结果显示，未能证实环肺静脉消融术联合转子消融术的消融效果优于常规肺静脉隔离术（12个月窦性心律维持率：69.3% vs. 67.5%，P=0.96）。举一个不恰当的例子：正如河流漩涡不能对河流整体流向产生明显影响，转子或许也不是导致房颤的主要原因之一。虽然有相当多曾被寄予厚望的消融策略最终都尚未能取得比较理想的结果，但Stepwise消融术式为持续性房颤的治疗带来了新的转机。Stepwise消融术式的手术策略相对复杂，其中左心房线性消融是该术式的一个重要步骤，其作用在于进一步改善房颤基质及预防大折返房速。虽然国外研究已证明实施左心房线性消融可以提高房颤消融成功率，但也需认识到线性消融是一把“双刃剑”，如果实施的消融线未达连续和透壁，反而可能带来致心律失常作用，增加左心房大折返房速的发生率。原消融线未阻滞而遗留的，或阻滞后传导恢复形成的“缝隙”构成复发折返环的关键通道，通道越窄、折返环更易于形成和稳定，且1条消融线阻滞可通过预防电传导“短路”机制，对另一折返环路的形成起促进作用。就此，提出了“2C3L”消融策略，即在肺静脉隔离基础上常规消融左心房顶部（Roof）、二尖瓣环峡部线（MI）及三尖瓣环峡部线（CTI）。从生理学意义上来说，“2C3L”消融策略中选择的消融线不会对心房激动顺序造成影响；从消融的挑战上来说，因二尖瓣峡部的局部解剖较为复杂，针对该部位实现完全的传导阻滞相对较难。所以，在传统“2C3L”策略基础之上，马长生教授、董建增教授团队提出了联合EI-VOM的“改良2C3L”术式，相关研究已发表于Europace期刊，结果初步证实了EI-VOM化学消融联合导管消融具有更高的二尖瓣峡部消融效率及理想的窦律维持率，或将成为持续性房颤消融策略的一个突破口。值得注意的是，除二尖瓣环峡部以外，左心房顶部消融线因周围解剖结构的复杂性，同样容易存在“GAP”，需要对其加以重视并探索相关消融策略。随着导管消融术式的不断进步，新技术、新器械的研发也使得导管消融日臻完善。从X线定位到CARTO指导下的点对点建模，从压力感应技术到3D-ICE指导下消融，以及食管牵开器的应用等，导管消融技术和器械正以更便捷化、更智能化、更高效化的发展趋势，使得手术操作技术门槛得以降低，能够更快速、高效地实现肺静脉隔离，从而有效提升了房颤导管消融的有效性和安全性。历经数十年的变迁和发展，房颤导管消融术在技术方面、机制方面、消融策略方面均取得了相当显著的进步，为提高消融效率、提高手术成功率、减少术后并发症作出了重要贡献，从而拓宽了该术式的应用适应证、扩大临床适用范围。经过进一步研发和改进，未来或将逐步实现二尖瓣环峡部和左心房顶部完全消融，以促进导管消融术的临床推广和普及。
