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前纵膈肿物麻醉处理 纵隔肿块可位于前纵隔、中纵隔或后纵隔。虽然以部位划分略显武断，有时还会有交叉，但位于前纵隔的肿块会导致与全身麻醉相关的最严重的并发症。前纵隔肿块常涉及一些肿瘤类型，最常见的是低龄儿童的神经母细胞瘤和青少年的淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤)。其他肿瘤包括生殖细胞瘤、胸腺瘤、支气管囊肿和癌、肉芽肿和囊性水囊瘤。活检诊断对于指导化疗、放疗和（或）手术切除是非常必要的。活检通常是在CT引导下完成的，但是，也可能需要通过纵隔或胸部进行外科组织活检。 大多数成人前纵隔肿块无症状，而70%的儿童会出现与肿瘤相关的症状，典型的症状包括呼吸困难、咳嗽和喘鸣。儿童可能更喜欢侧卧、半直立甚至直立的睡姿。端坐呼吸、上半身水肿、气管支气管压迫和大血管受压等症状极大地增加了麻醉风险。 在选择麻醉之前，必须对肿块进行影像学检查。胸部X线可显示纵隔变宽，但需要CT明确肿块的大小及气管或大血管受压的情况和严重程度。血管造影和超声心动图可进一步评估血管受压情况。气管受压大于50%以上在麻醉诱导期间易发生气道梗阻。肿瘤的大小（由纵隔肿块比定义）等于肿块的最大宽度除以胸腔的最大宽度，该结果与气管压迫和气道阻塞的程度有关。 术前肺功能试验检查从坐位变为仰卧位时，最大呼气峰流速降低、呼气中期平台升高表明胸腔内气道阻塞及麻醉诱导和维持期气道塌陷的风险。大多数研究没有显示肺功能与气道狭窄程度之间的相关性，也没有显示术前肺功能降低与术后发病率之间的相关性。但肺功能的流量-容积检查可能比CT更好地显示气道压缩的程度。 拟定麻醉计划首要考虑手术目的是诊断性的还是治疗性的。对于大多数儿童，骨髓穿刺活检和CT或超声引导下的周围淋巴结活检，可以仅在局部麻醉或浅镇静下完成。氯胺酮（及抗胆碱药）的优点是可以维持心血管疾病患者的血流动力学稳定。然而，即使避免全身麻醉，呼吸系统并发症仍然很常见。需进行全身麻醉的择期手术应延迟至化疗或放疗后纵隔肿块缩小之后进行。如果在放化疗之前必须对组织进行诊断，则应尽量在局部麻醉下进行，手术治疗需要全身麻醉。 成人前纵隔肿块麻醉方案推荐使用纤支镜引导清醒插管技术，在儿童患者中难以实施，并且依赖于体外循环和放疗等。但是，某些麻醉规范是普遍适用的。 在进行全身麻醉之前，应备好硬质支气管镜和能熟练操作的人员。应保留自主呼吸，用挥发性麻醉药吸入麻醉诱导并维持，可加CPAP维持气道开放并防止肺不张。有些患者可能需要半坐位或直立姿势进行诱导。由于气道肌肉张力的下降会导致气道完全梗阻，因此应保持胸腔气道负压，并应避免使用肌松剂。在保持自主呼吸的情况下完成气管插管。 发生气道塌陷的情况下，减轻气道梗阻的措施包括以下内容。 · 改变患儿体位，使其侧卧、倾斜或者俯卧。 · 将气管导管向前推进越过梗阻段。 · 硬质支气管镜引导置入气管导管或双腔管进行支气管插管。 一些机构主张诱导前体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB)待命，虽然有几例成功置入ECMO或CPB的报道，但每个病例都是在麻醉诱导前完成的。体外循环若仅处于待命状态，我们未找到公开发表的患者在麻醉诱导后成功的报道。即使团队提前准备并安装好体外循环，血管穿刺置管建立体外循环的时间足以使患儿造成不可逆的神经损伤。因此，不应将CPB视为合理的补救方案。如果患儿麻醉诱导心肺衰竭的风险很高，在诱导前应对患者建立体外循环。 对于开胸行纵隔肿块切除或活检的患儿，胸段硬膜外或椎旁阻滞可减少其对阿片类药物需求且能维持良好自主呼吸。必须认识到肿瘤活检术后，患儿的症状可能会恶化，尤其是未切除肿瘤患儿出现麻醉不良反应。手术并发症还可能包括膈神经或喉返神经损伤。  近期我院收治一例前纵膈肿物压迫气道ct图像     前纵膈肿瘤麻醉处理流程 病例选自厦门市儿童医院 文案选自Gregory’s Pediatric Anesthesia |
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