【EUS的世界001】纵轴超声下的胰腺分裂

        从接触EUS到现在已经快5年了，时间过的飞快，幸得一路上遇到了很多的良师益友，使得自己在这黑白的世界中能不再迷茫。最近一直在总结这几年做的东西，喜怒哀乐各有滋味，但前进的动力却依旧强烈，因为不懂的实在是太多了，而EUS的世界又是那么的千变万化、其乐无穷。每次当遇到典型的、疑难的、有趣的病例，总想能有个地方安放“它们”，当在下次再遇时能拿出来点实在的东西，而不是说：“哦，这个我以前见过，只是资料找不到了……”。

        这是开始这个专辑的初衷，一方面想留下点资料，另一方面如果能对学习EUS的小伙伴们有一点帮助，那就更好了。当然，限于自身能力所限，笔误乃至错误不能避免，如果能获得同道们的指点迷津就更好了。专辑依旧是不定期更新，希望能坚持下去。

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        闲话不多说了，开始今天的话题--胰腺分裂。这个是临床上最常见的一种胰腺先天性变异。很多人可能没有任何不适，只是在其它检查中偶然被发现。但也有的人可能因此而饱受痛苦。

        胰腺是怎么来的？为什么会有胰腺分裂？这个需要从胰腺的胚胎发育说起。

图1:胰腺的发生（图片源自《奈特消化系统疾病彩色图谱（2008）》）

        上图中可以看到胰腺在胚胎期分为两个部分，一个是腹侧胰腺，一个是背侧胰腺，到了胚胎第7周时两者融合，逐渐形成之后的整个胰腺。这种融合不光是胰腺实质的融合，也包括了内部的胰管之间的融合。而当这个融合出现问题时，就产生了我们今天的主角--胰腺分裂（Pancreas divisum，PD）。

        PD可以根据腹侧胰管是否存在以及和背侧胰管是否有沟通支，分成3型。

• 1型（经典型）：腹背侧胰管不融合

• 2型：腹侧胰管缺如

• 3型：腹背侧胰管有细交通支相连

图2:胰腺分裂的分型（图片来自参考文献）

        了解了这些基础知识后，我们需要来看看纵轴超声下的PD是什么样子的，主要参考的文献是2016年发表在EUS杂志上的一篇培训课程以及最近遇到的一个PD的病例。

        首先我们来看一看EUS在PD诊断中的作用如何？

目前对于PD的诊断认为金标准还是ERCP下的主副胰管造影，但这种有创的检查可能会带来严重的并发症，限制了其应用。而EUS在胆胰方面的优势是众所周知的，由EUS来诊断PD应该成为最优的选择，但临床的研究发现，将MRCP和EUS相比，EUS的优势并不明显，甚至有的研究还认为不如MRCP，究其原因一方面与EUS操作者的经验以及技巧有关，另一方面也可能与PD在EUS下图像表现不如MRCP那样容易被操作者辨认有关。文章中详细描述了纵轴超声内镜下PD的几大特征以及在三部位操作时的注意事项，有助于我们认识和发现PD。

        文章认为PD在纵轴超声内镜下有以下5个特点

    第一：层叠征（stack sign）

         正常胰腺者，环扫内镜在乳头部扫查时可以见到胆总管、胰管以及门静脉系统由近到远分布，被称为层叠征（stack sign）。同样在纵轴超声下，在乳头部、十二指肠球部扫查也可见到类似的表现，不同的是在乳头部扫查时更多见到的是肠系膜上血管而非门静脉，而在球部扫查时，不能每次都将三者放在同一切面进行显示。

        在PD患者中，由于腹侧胰管的消失、萎缩，出现了层叠征的消失。

图3:乳头部胆胰管解剖结构以及不同超声内镜下成像截面示意图（图片来自参考文献）

图4:在十二指肠球部见到的层叠征

    第二：追踪反馈（trace back）

        正常胰腺时可以通过追踪主副胰管进行全程的扫查，例如在主乳头开始逐渐后退内镜，可将主胰管从胰头到胰体尾进行全程追踪显示。而在副乳头部分可以扫查到副胰管的存在。

        在PD时，多可见扩张的背侧胰管，跟随扩张的背侧胰管可以发现位于主乳头上方的副乳头（三角形低回声结构，周围黏膜皱壁较主乳头少）。 

    第三：交叉征（crossed duct sign）

        在正常胰腺中，胆管和胰管在超声图像上不相交，例如在乳头部后撤扫查时，正常胰管在胆管的远方，并逐渐与胆管分离。在球部扫查时，胆管靠近探头，胰管略远，顺时针旋镜时可以见到两者逐渐汇入十二指肠大乳头。

        在PD患者中，腹侧胰管与胆管逐渐分离，但在追踪扫查胆管时可见背侧胰管与之形成交叉的现象。

图5:交叉征的示意图（图片来自参考文献）

图6:十二指肠球部所见的交叉征

视频1:十二指肠球部所见的交叉征

    第四：显著的背侧胰管（Santorini管）

        在正常胰腺中，开口于副乳头的背侧胰管退化或纤细，内镜下识别困难。

        在PD患者中多可以看到背侧胰管的扩张，直径大于腹侧胰管，尤其在胰泌素注射后的EUS（S-EUS）下可见背侧胰管较注射前扩张明显（注射后10min，胰管直径较前>1mm）。

    第五：腹背侧胰腺的过渡 (VD transition)

        正常人中腹背侧胰腺由于脂肪含量不同在EUS下回声存在差异，一般背侧胰腺回声偏高，腹侧胰腺回声偏低。两者在75%的患者中存在明显的分界（称之为VD transition）超声内镜下从主乳头追踪扫查胰管，可见胰管从VD transition中穿过。而PD患者多无法见到这种穿过分界线的现象。

图7:超声内镜下腹背侧胰腺的过渡。注意11d中，虽然回声有差别，但弹性成像中两者无明显异常（图片来自参考文献）

以上的5个特点是超声内镜下PD的主要特点，其实都是基于其解剖改变而存在不同的影像表现，故在临床操作中形成自己的操作流程，当与常见的扫查表现不同时（如应该出现胰管的地方找不到胰管、胰管与胆管走行相交叉），需要警惕存在PD的可能。

那么知道了这些典型表现，如何在操作中发现这些表现呢？文章从纵轴超声的三个扫查部位（胃、十二指肠球部以及十二指肠降部）进行逐一梳理，提出了扫查时的技巧以及所见。

一：从胃内扫查技巧及所见

    在胃体后壁能轻易的找到胰腺体部，顺时针旋转镜身可以追踪扫查至胰尾部，逆时针旋转镜身可以对胰头部进行观察。

    正常人中可以见到胰管从稍高回声的背侧胰腺进入稍低回声的腹侧胰腺，即穿越VD transition。

    在PD患者中如追踪扫查背侧胰管，可见其一直延伸至副乳头，并未进入腹侧胰腺或仅有细小分支向下进入腹侧胰腺。

图8:从胃内进行扫查的示意图（图片来自参考文献）

    二：从十二指肠球部扫查技巧及所见

    在十二指肠球部，胰头位于胃十二指肠动脉后方、门静脉前方。

    在正常胰腺中，沿着胰头部走行的胰管，顺时针旋转镜身可延续至乳头部，逆时针旋转镜身可追踪至胰体部，部分情况下可见到层叠征（stack sign）

    PD患者中，可见背侧胰管位于CBD的上方（即更靠近探头的位置），从副乳头一直延续至胰体部，不进入稍低回声的腹侧胰腺（无VD transition穿越表现）。同时可以看到背侧胰管与胆总管相交叉的现象（交叉征）。

    三：在十二指肠降部扫查所见

    十二指肠降部可以扫查胰头以及钩突部

     PD在降部扫查时可以有以下几种表现

• 无腹侧胰管或腹侧胰管很细小
• 可以见到两个胰管并行无沟通（近端为背侧胰管，远端为腹侧胰管）
• 沿着近端背侧胰管扫查可见与CBD相交叉的现象
• 如两个胰管间可见细小的沟通支，可诊断为3型PD

图9:从十二指肠不同部位进行扫查的示意图（图片来自参考文献）

视频2:十二指肠乳头部纵轴超声内镜对胰腺分裂的扫查，另外此患者还存在胆胰管汇流异常。

参考文献

Malay Sharma, Imaging of pancreas divisum by linear-array endoscopic ultrasonography. Endosc Ultrasound. Jan-Feb 2016;5(1):21-9. PMID: 26879163