高建忠老师解读东垣——补中益气汤③

2022.8.1

百日筑基第十三天

补中益气汤③

补中益气汤方证:

故脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。

          - -《内外伤辨惑论卷中饮食劳倦论》

脾胃病始得阶段的症状:气呼吸不下来，喘息，身上发热，烦热不静，头痛，脉洪大。

这类病人所表现的发热、心烦、喘息、头痛、口渴、脉洪大等症，易与白虎汤证、白虎加人参汤证混淆。容易误辨为白虎汤证。

原著论述

皆与阳明中热白虎汤证相....证脾胃大虚，元气不足，口鼻中气皆短促而上喘，至日转以后，是阳明得时之际，病必少减。--《内外伤辨惑论.卷 上:辨证与中热颇相似》

那么在治疗“大热”时，如何鉴别补中益气汤证和白虎汤证?

鉴别点一:实证与虚证的气息表现不同。白虎汤证气息粗壮，补中益气汤虽然看起来气高而喘，但是气息短促无力，不接续。

鉴别点二:病证发作和加重的时间不一样。白虎汤证往往在下午发作或者加重。而补中益气汤证，往往是上午发作或上午加重，中午或者日转之后，病症会逐步减轻。

鉴别点三:脉的有力与无力。白虎汤证的洪大脉，沉取仍然是有力的，而补中益气汤证的洪大脉，如果我们仔细去摸，沉取实际是无力的。

思考

李东垣在《内外伤辨惑论》反复强调补中益气汤“甘温除大热”，那么这是否就是补中益气汤唯一的主证呢?

并非如此。东垣对于补中益气汤方证的反复论述，是为了阐明内伤脾胃病变的“理”。

我们读李东垣著作时一定要明白， 学习东垣学说的关键点并不在于方证本身，而是在于方证背后的理论。他是就补中益气汤方的治和证，来要讲明他想讲的道理，讲他的内伤脾胃之理。目的不是为了讲方证。

所以我们看《内外伤辨感论》的整体结构分为三大部分

1.临床区分外感和内伤的重要性，以及如何分辨外感内伤。

2.以劳倦伤为主的内伤脾胃病证，该如何认识和治疗。

3.饮食伤基础上的内伤脾胃病证，该如何认识和治疗。

在《内外伤辨惑论》劳倦伤的第二部分，这部分里面李东垣用的主方就是补中益气汤，以补中益气汤为底方或者为基础方，通过他的随证加减和随时加减，然后应用于几乎所有的劳倦伤。

来看一则医案

一妇人经候凝结，黑血成块，左厢有血瘕，水泄不止，谷有时不化，后血块暴下，并水俱作，是前后二阴有形血脱竭于下，既久经候犹不调，水泄日见三两行，食罢烦心，饮食减少，甚至瘦弱。

既病人周身血气皆不生长，谷气又不胜，其肌肉消少，是两仪之气俱将绝矣.....当先调和胃气，次用白术之类以燥其湿而滋元气;如其不止，后用风药以胜湿。

                                 --《兰室秘藏.妇人门》

处方

益胃升阳汤

柴胡、升麻各五分 ；炙甘草当归身陈皮各一钱；人参 炒神曲各钱五分；黄芪二钱；白术三钱；生黄芩少许

⇨此方可看作补中益气汤加神曲黄芩。补中益气汤在本案中治疗的并非大热证，而是内伤脾胃，清阳下陷引起的崩漏和泄泻。

⇨后世医家，包括我们现在都常用补中益气汤加减治疗崩漏和慢性腹泻的病人。

明代医家薛己总结的补中益气汤证

治中气不足，肢体倦怠，口干发热，饮食无味;

或饮食失节，劳倦身热，脉大而虚;

或头痛恶寒自汗;或气高而喘，身热而烦;

或元气虚弱，感冒风寒，不胜发表，宜用此代之;

或入房而后感冒;或感冒而后入房，亦用此汤，急加附子;

或泻利腹痛，急用附子理中汤。

                 ——《薛立斋医学全书内科摘要》

从以上我们可以看到补中益气汤可以治疗发热，但是不仅仅限于发热，它可以治疗乏力，治疗饮食无味，甚至治疗虚人外感。

这是仅仅是薛己在内科里的总结，补中益气汤在外科领域和五官科领域里面的使用或者主治范围，远远不止于此。

所以对于易水学派的方证，我们不能完全用方证对应的思维去掌握，更多的是要明白方证之理，只要明白了这个“理”，它的外延可以很广的。

补中益气汤的脉象不仅仅局限于脉洪大而虚，有些脉微细、脉细、脉缓的病人一样也可能是补中益气汤证。

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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。

整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方，喜欢中医、经方、中华传统文化。