赖克方教授用8个病例,教你如何诊断咳嗽的少见病因。 慢性咳嗽是临床上常见的症状,患者的表现通常是指以咳嗽为唯一或主要症状,病程超过8周,胸片检查无明显的异常。 由于咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管支气管等呼吸系统部位,食管、鼻房窦、外耳道等部位亦有分布。所以上述部位的病变都有可能产生咳嗽的症状。其中,常见的病因包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽及变异性哮喘等,约占慢性咳嗽患者总数的70%-80%。 除此以外,一些少见的病因亦可引起慢性咳嗽,需要认真寻找其病因,包括许多肺外疾病。 咳嗽的少见病因 虽然少见病因在临床上出现的概率并不高,仅占10%-30%,但是涉及了除呼吸内科以外的多个学科,包括了耳鼻喉科、消化内科、神经内科、心理科等等。 气道疾病:
肺内疾病:
病例1: 周某,45岁,男,反复干咳、胸痛8个月,咳嗽剧烈时诱发晕厥。 曾在多个医院诊断为“慢性支气管炎”,使用抗生素和镇咳药治疗无效。 胸部X线检查无异常。 胸部CT检查显示:气管壁异常增厚,部分地方出现钙化的征象,提示可能存在气管的病变。 纤维镜检查显示:声门肿胀,支气管黏膜肿胀,软骨环不清。 外耳廓病理检查显示:慢性炎症,软骨组织消融减少。 怀疑是复发性多软骨炎,所以又进行了PET/CT检查,结果提示全身多处(鼻软骨、外耳道等)有明显的代谢活跃灶。 右耳病理检查也提示软骨细胞变性、溶解,基质嗜酸性变,坏死,偶见中性粒细胞渗出(HE)。 治疗:静脉使用甲强龙40 mg qd × 6 d,口服20 mg qd。 预后:3日后咳嗽显著缓解,没有再出现咳嗽晕厥。 最后诊断:复发性多软骨炎。 病例2: 64岁,女性,干咳2年; CT提示气管、支气管软骨钙化。 支气管纤维镜检查可见在气管上有突起样变化。 最后诊断:骨化性气管支气管病。 病例3: 23岁女性,咳嗽、咳痰、胸痛(仅于咳嗽时出现)、阵发性喘息5月就诊。肺功能提示阻塞性通气障碍,血常规提示轻度嗜酸粒细胞增多。 胸片可见双侧对称,弥漫微结节钙化影。HRCT可见双侧弥漫的粟粒样结节影。 扩张的肺泡腔内可见钙化球 经支气管肺活检确诊肺泡微结石症。 予以吸入氟替卡松/福莫特罗治疗后,症状明显改善。治疗8月后复查胸片未见明显改善。
神经-心理科相关疾病
血液科相关疾病:
内分泌相关疾病:
病例4: 刘**,女,46岁,某银行省级分行信贷部负责人。因“咳嗽两年余”来我院咳嗽门诊就诊。VAS评分6分,日间咳嗽积分3分,夜间咳嗽积分1分。 实验室及辅助检查:
头颅fMRI(BOLD):大脑皮层等区域高信号。 初步诊断:心因性咳嗽。 进一步追问患者工作情况:患者为银行个人信贷部负责人,考核要求高,工作压力大,负责与客户联络,业务繁忙。 心理科会诊表示同意心因性咳嗽诊断,于是给予神经调节药物治疗。 治疗第三天,患者表示咳嗽的症状完全缓解,迄今未再咳嗽。VAS评分从6分降为0分,日渐咳嗽积分从1分变为0分,夜间咳嗽积分从1分变为0分。 病例5: 廖**,女,35岁,某会计事务所法人代表,因“咳嗽四年余”来我院咳嗽门诊就诊。VAS评分10分,日间咳嗽积分4分,夜间咳嗽积分1分。 实验室及辅助检查:
头颅fMRI(BOLD):大脑皮层等区域高信号。 初步诊断:心因性咳嗽。 进一步追问患者,患者表示:
心理科会诊表示:患者焦虑评分34分,抑郁评分56分(>53分),同意心因性咳嗽诊断,于是给予神经调节药物治疗。 治疗第二天,患者表示咳嗽缓解,治疗半月咳嗽明显改善。VAS评分从10分降至5分,日间咳嗽积分从4分降至3分,夜间咳嗽积分从1分降至0分。
病例6: 陈某,25岁,女,主诉反复刺激性咳嗽2年,加重7天。 既往史:无慢性气道疾病史,早搏3年,高血压3年,偶尔使用美托洛尔,尼群地平等,血压控制良好。 体格检查:HR:72/min,BP:120/85 mmHg,心律失常,早搏10-12次。 辅助检查:肺通气功能正常,支气管激发试验阴性,诱导痰细胞学正常,胸片正常。 床旁心电图发现,每当患者出现早搏的时候,就会咳嗽一下,于是按照心律失常给予比索洛尔2.5 mg bid治疗。治疗一周后咳嗽缓解,一个月后Holter显示偶发房性早搏,两个月后基本无咳嗽症状。 最后诊断:心律失常相关性咳嗽。 病例7: 62岁,男性,干咳3月; C反应蛋白(CRP):113 mg/L;红细胞沉降率(ESR):110 mm/H。 支气管肺泡灌洗液(BALF):淋巴细胞升高(34.5%)。 PET/CT:主动脉及其主分支代谢增强。 其余感染、风湿、肿瘤指标阴性。 诊断:巨细胞性动脉炎(GCA)(未累及颅脑)。 GCA是成人最常见的系统性血管炎,可累及任何较大动脉,主要累及50岁以上患者颈动脉的颅外分支,表现为头痛、失眠、抑郁、记忆减退等,最严重的并发症是不可逆的视觉丧失。 实验室检查可见血沉增快(活动期常高达100 mm/h),CRP定量增高,但确诊还是要进行颞浅动脉或枕动脉活组织检查。一旦明确诊断应立即给予糖皮质激素治疗。 对于该患者,我们给予了类固醇激素治疗。治疗后咳嗽缓解,炎症指标下降。 口腔科相关疾病:
骨科相关疾病:
胸外科相关疾病:
病例8: 男性,34岁,反复咳嗽伴泡沫样痰1年6个月。曾诊断为“支气管炎”、“过敏性咳嗽”,对各种抗生素、激素、支气管舒张剂、镇咳药和祛痰药无反应。 体格检查: 无声音嘶哑,颈部及颌下淋巴结无肿大,咽粘膜轻度充血,扁桃体无肿大,咽部可见大量白色泡沫状分泌物,其余无异常。 鼻咽镜检查显示: 咽后壁光滑,舌根后可见少数几个黄豆大小边界清楚的肿物,附近有大量白色分泌物。病理检查可见大量腺体增生。 给予手术治疗清除舌根部肿物,患者术后2天咳嗽、咳痰消失,随访4个月均正常。 最后诊断:舌根异位涎腺增生症。 耳:
鼻:
咽喉:
慢性咳嗽只是一个临床症状,需要认真寻找其病因,包括许多肺外疾病。对于临床医生,结合深入检查可进一步发现慢性咳嗽的少见病因。除了常规的通气功能、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查以外,高分辨CT、肺弥散功能、支气管镜、鼻咽喉部检查等,多学科的联合诊断,对少见慢性咳嗽病因的诊断具有重要作用。 对于一些肺外疾病导致的咳嗽,如心律失常相关咳嗽、颈椎病、职业性慢性咳嗽、药物相关性咳嗽和心理性咳嗽等,相关病史询问必不可少。但也有一些患者在进行了全面的检查后,病因仍不能明确,或针对已知病因治疗均无效果,临床上称为不明原因慢性咳嗽或难治性慢性咳嗽。最近也有学者提出以“咳嗽高敏感综合征”定义此类患者,因为这类慢性咳嗽患者主要表现为咳嗽敏感性增高。 广州医科大学附属第一医院的赖克方教授表示:“所谓敏感性增高不仅与外周的咳嗽感受器相关,还与中枢的咳嗽敏感性增高有关。基于这样的机制,我们可以采用神经调节药物对患者进行治疗,另外也可利用一些麻醉药物进行短期治疗。” 最后小编为大家整理了一张表格, 觉得不错就点个好看吧! |
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