【原】抗精神病药的副作用静坐不能应对策略

静坐不能占抗精神病药所致锥体外系反应（EPS）的一半以上，通常出现于治疗开始后的3天至2周内。此外，部分5-HT能抗抑郁药、安非他酮等精神科药物，以及停药或物质戒断（尤其是可卡因）也可引起静坐不能。短时间内的静坐不能即可对患者的生活质量及功能水平造成显著影响，包括导致心境恶劣及焦虑，升高攻击行为及激越风险，甚至诱发自杀观念及行为。部分患者的静坐不能可持续6个月以上。

1、定义：

静坐不能（akathisia）一词来自希腊语，本意为“无法坐下”。静坐不能是药物所致内在不安及运动性激越。静坐不能是一种运动性坐立不安，表现为无法控制的激越不安、躯体不宁、想要来回走动或原地踏步导致无法静坐的不舒服感。患者主观上存在不安及被迫活动的冲动，客观上多表现为重复运动，尤其是下肢，如不停摆动或交叉双腿、不断交换双腿的相对位置、持续踱步、坐立不安等。容易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误地增加抗精神病药剂量，而使症状进一步恶化。

2、发病机制：

静坐不能的发生机制可能与抗精神病药阻断黑质-纹状体通路上的多巴胺D₂受体，引起肌张力增高，当肌张力增高不完全时，只是肌肉中的某些肌纤维收缩，导致难以忍受的不适感，病人通过反复收缩整块肌肉（不断运动）来抵消这种不均匀收缩，改善不适感。也可能与DA/胆碱能或DA/5-HT能神经递质紊乱和失衡有关。有研究者指出，起源自腹侧被盖区的多巴胺A10神经元可能在抗精神病药所致静坐不能中扮演着角色。焦虑可影响静坐不能的表现；静坐不能的主观成分类似于焦虑；静坐不能的突出运动表现类似于不宁腿综合征，而后者对苯二氮䓬类药物治疗可产生反应。

3、临床表现及诊断

静坐不能往往发生在多个体位（如站立、坐位、平卧）下的临床表现，而不应只看一个体位。也可使用Barnes静坐不能评定量表（Barnes Akathisia Rating Scale）对严重度进行量化，而非仅凭主观感觉。

除外在的运动表现外，患者内在的精神运动性不安也具有重要的诊断意义，因此建议鼓励患者暴露内心体验。此举同时有助于鉴别诊断，如精神病性障碍、停药综合征、舞蹈症等，以避免不恰当的、可能加重现有静坐不能症状的治疗，造成医源性损害。

4、治疗或处理

（1）减量

一旦发生静坐不能，首先考虑降低抗精神病药剂量。如果降低抗精神病药剂量导致病情波动，药量降不下来时就要考虑换药或联用药。

（2）换药

换用相关副作用较轻的第二代抗精神病药，如氯氮平和喹硫平，但上述操作可能带来精神症状的波动，因此需要谨慎。

（3）联用药物

就联用其他药物而言：β受体阻滞剂首选，其次可考虑苯二氮䓬类药物。

①普萘洛尔（心得安） 是一种非选择性亲脂性β受体阻滞剂，该药可快速改善静坐不能。是目前针对静坐不能证据最充分、疗效最确切的一线治疗手段。普萘洛尔的疗效优于抗胆碱能药物苯托品及苯二氮䓬类药物劳拉西泮。普萘洛尔禁用于哮喘、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞等疾病的患者。

国外研究者建议，作为长期医嘱，普萘洛尔宜以10mg tid低剂量起始，日高量90-120mg/d；也有研究者建议采用20-40mg bid。苯二氮䓬主要通过其GABA能效应改善静坐不能。

若治疗失败，可尝试联用苯二氮䓬类药物，如劳拉西泮1.5-3mg/d，或氯硝西泮0.5mg/d。

②抗胆碱能药物常用于治疗EPS，尚无足够证据支持使用抗胆碱能药物治疗静坐不能。抗胆碱能药物可损害认知；作为常用的抗胆碱能药物，苯海索的滥用及停药症状也得到了越来越多的关注。抗胆碱能药物可能仅对伴有帕金森症状的静坐不能有效。

③其他治疗

如果联用β受体阻滞剂或者苯二氮䓬类药物无效，也可以尝试联用低剂量米氮平 15mg/d针对静坐不能的疗效与普萘洛尔80mg/d相当。然而，高剂量米氮平也可升高静坐不能的风险。曲唑酮100mg/d、米安色林15mg/d、卡马西平治疗静坐不能后也有改善的案例。

（4）预防

高效价第一代抗精神病药诱发静坐不能的风险很高，故应首选第二代药物。其次，药量增加要缓。

图1 低剂量起始、缓慢加量有助于降低锥体外系反应及高催乳素血症的发生风险（编译自Stahl, 2013）

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精神卫生系列科普动画第五集：精神分裂症  视频来源：精神卫生686