 第03首 调胃承气汤 【组成】大黄 (去皮，清酒洗) 四两 甘草 (炙) 二两 芒硝 半升 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。 注意，大黄是和甘草一同煮的，而芒硝是煮好以后放入其中融化，再煮沸一次。同时注意，调胃承气汤没有用厚朴和枳实。 关于“调胃承气汤”条文如下：  纵观所有调胃承气汤之条文，运用调胃承气汤症状最重的也不过是“腹胀满”，并没有谈到“大便硬”这种阳明腑实更重的情况。第70条、207条、248条直接说明一个指标：无形之实热。（热有虚热和实热）。而腹胀满是在实热（无形之实）和大便硬（有形之实）之间过渡的一个阶段，腹胀满之后便不是调胃承气汤证，而是小大承气汤证。犹如你眼前的一片空气中弥漫着很多水汽，水汽不多你皮肤干燥；水汽稍微多一些，你能感觉皮肤粘腻不爽；再多一些水汽成水滴给人的感受就很实在了；水汽变成冰这个固体以后便是大承气汤使用的证候了。由此联想，中医各种有形之所见，在其未成形之前是什么样子，未成形和成形的治疗用药又有什么特点？我们不能在看到患者咳出许多痰来才知道去化痰，那么在半夏厚朴汤这种“如有”炙脔的病证时，如何看到这种“如有”而实际没有的状态。这就很有意思了，我们所谓的疾病一定是要我们实实在在看见了才能确定吗？这就是现代医疗的“标准”，标准固然重要，若一直停留于标准，那我们将失去多少与标准之外东西接触的机会。总之是要看见实实在在看见的病证，也要能看见未成形之前的病。如果觉得这很难，大概是因为着眼于实在实际的物质太久了。眼见为实，眼不见之实是不是也是实呢？ 第04首 厚朴三物汤 【组成】厚朴 八两 大黄 四两 枳实 五枚 【用法】上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。先煮厚朴和枳实，最后放大黄。 “以利为度”是重点，既不要求迅速下利，也不是缓下（大黄没有先煮）。根据调胃承气汤来说，厚朴、枳实为下无形之实。这么来看，厚朴三物汤是无形与有形之实具有，厚朴与枳实占据主导，即无形之实占主导。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证第十》第1条也证实了这点：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。”腹满与大便是区别开来的。这为理解后面大黄牡丹汤做铺垫。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证第十》第11条云：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”这里的痛是实性的痛，你若给一个虚性疼痛的病人用厚朴三物汤很可能会完犊子。承气入胃，阴盛则亡。在同篇第2条可以印证：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。” 在临床我治疗过这么一个病人。因为腹痛入院，超声检查提示胆总管结石，化验提示间接胆红素、直接胆红素、总胆红素明显升高。病因直接考虑为胆总管阻塞导致。病人输液治疗已经三天了，可是疼痛依然没有得到缓解，第三天晚上躺在病床呻吟不已，老是用解痉止痛针也不是办法。上中药吧，就用厚朴三物汤加了茵陈蒿，第二天他就不疼了。胡希恕先生等前辈推崇方证对应。方证对应在有些时候犹如一道法旨，可以解除某个疾病的封印。 第05首 厚朴七物汤 【组成】厚朴 半斤 甘草 三两 大黄 三两 大枣 十枚 枳实 五枚 桂枝 二两 生姜 五两 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证第十》第9条：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”发热+脉浮而数这是什么？这是太阳病啊！这里没说发热有没有恶寒，发热有恶寒为伤寒，发热不恶寒为温病，但都属于太阳病。到从其所加的桂枝、生姜来看应是伤寒。 第06首 厚朴大黄汤 【组成】厚朴 一尺 大黄 六两 枳实 四枚 《金匮要略》：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。”当看到“支饮胸满”时，就知道，要去了解什么是“支饮”，在支饮的基础上出现“胸满”症状，然后用厚朴大黄汤。 第07首 大黄牡丹汤 【组成】大黄 四两 牡丹 (去心) 一两 桃仁 五十个 瓜子 半升 芒硝 三合 【用法】上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。 《金匮要略》原文：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。” 在这里用了大黄、芒硝，而厚朴、枳实没用。根据之前调胃承气汤、厚朴三物汤铺垫，可以看出肠痈无无形之实，具是有形之实。如果按照厚朴、大黄、枳实治疗作用来说：对于治气血之实，气的层面为无形之实，血的层面为有形之实。治疗脏腑之实来说，脏腑之功能层面是无形之实，脏腑之本身层面是有形之实层面。 如此，理解后面大黄硝石汤、大黄甘草汤也就不难了。 第08首 大黄硝石汤 【组成】大黄 四两 黄柏 四两 硝石 四两 栀子 十五枚 【组成】上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。 《金匮要略》原文：“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”大黄、芒硝导泻之，黄柏除湿利黄疸之，栀子从小便导之。 第09首 大黄甘草汤 【组成】大黄 四两 甘草 一两 【用法】上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。 《金匮要略》云：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”以大黄泻之。以甘草护中之。 结语：通过几个不同承气汤，对比出厚朴、枳实作用于无形之实，大黄、芒硝作用于有形之实。虚虚实实，琢磨消息之。 |
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