Injury：巧取转子间骨折固定中断裂的 Intertan 髓内钉

摘译自：moval of a broken trigenintertan intertrochanteric antegrade nail. Zheng XL, Park YC, Kim S,An H, Yang KH. Injury. 2017 Feb; 48(2):557-559.doi: 10.1016/j.injury.

由于头型髓内钉具有一定的生物力学优势，因此近年来越来越多的转子间骨折用该髓内钉进行治疗。对于转子间骨折术后出现内翻畸形、内侧骨质缺损的患者，则很容易出现髓内钉断钉的情况，且断钉的部位常在拉力螺钉孔处。

Intertan头型髓内钉具有独特的联合交锁拉力螺钉系统（上方的拉力螺钉与下方的加压螺钉交锁），而本文作者Zheng XL等曾收治一例Intertan髓内钉断裂的患者，该髓内钉自拉力螺钉孔处断裂、且加压螺钉也断裂。由于Intertan髓内钉独特的联合交锁结构使得取出髓内钉并进行返修变得相对困难，因此作者撰文介绍了他们对该病例的取钉技术及治疗过程，现介绍如下。

男性52岁患者，摔伤致左髋部转子间骨折（AO/OTA：31-A3.3），就诊于当地医院，行闭合复位内固定术（Intertan髓内钉，Smith & Nephew）。由于髓内钉穿入点位于大转子外侧，术后患者出现内翻畸形和内侧骨质缺损。术后8个月患者行走时左髋出现金属断裂声，遂就诊于我院。平片示髓内钉自拉力螺钉孔处断裂、加压螺钉断裂（图1）。计划取出髓内钉，并利用95°角钢板固定+自体骨移植进行治疗。

图1 转子间骨折（AO/OTA：31-A3.3）用Intertan髓内钉进行固定 A 正位片示左侧反转子间骨折；B 术后即刻正位片示内翻畸形、内侧骨质缺损；C 术后8个月正位片示髓内钉自拉力螺钉孔处断裂、加压螺钉断裂（分别用短、长白箭头表示）

患者仰卧位，自原切口将远端锁定螺钉、髓内钉断裂的近端部分、加压螺钉断裂的远端部分取出。将上述各个外侧切口连接切开使其成为一个长切口，逐层暴露至看到拉力螺钉。由于加压螺钉断裂的近端与拉力螺钉交锁，经过一番尝试后，拉力螺钉仍无法取出。于是作者尝试其他方法。

在C臂辅助下，利用半英寸的骨凿在拉力螺钉上方凿出一小空缺，使拉力螺钉远端能稍向上移动。利用小骨凿来分离拉力螺钉和加压螺钉的交锁部位，自拉力螺钉下方凹槽植入2.4mm的斯氏针，使拉力螺钉和加压螺钉中间的空隙持续存在。此时交锁分开，将拉力螺钉（直径为11mm）旋转退出（图2），斯氏针用钳子钳出，加压螺钉（直径为7mm）将其向上方移位后取出。髓内钉断裂的远端部位利用球头导丝（bulb-tipped guide wire）和阻挡导丝（blocking-wire）技术将其取出。

图2 拉力螺钉系统截面示意图：黄色、蓝色、绿色和红色分别表示骨凿、拉力螺钉、加压螺钉和斯氏针 A 利用骨凿在拉力螺钉上方凿出一小空缺；B 利用小骨凿来分离拉力螺钉和加压螺钉的交锁部位；C自拉力螺钉下方凹槽植入2.4mm的斯氏针，使拉力螺钉和加压螺钉中间的空隙持续存在

牵引并暴露骨折端（无骨痂形成），清除嵌入骨折端的组织。植入95°角钢板对骨折进行固定，将6孔通用锁定钢板（Zimmer/Biomet）置于股骨近端前内侧进行加强固定。由于原本拉力螺钉孔处的骨质缺损较大，在翻修术后第3个月，患者平片示持续性内翻畸形、且颈干角为100o（图3A、B）。

于是在翻修术后第4个月再次行手术治疗，股骨头缺损部位用同种异体腓骨进行填充，在转子基底部实施25°外翻截骨来矫正内翻畸形（图3C），对截骨处进行闭合、用对侧股骨远端LCP钢板（DF-LCP）和小型7孔LC-DCP钢板进行固定，截骨后颈干角恢复为125°（图3D）。截骨后出现的楔形骨块则将其粉碎后植入骨不连处。

图3 A 翻修术后即刻正位片示用95°角钢板和附加钢板进行固定；B 翻修术后第3个月正位片示角钢板滑动、左髋内翻畸形；C 在股骨头缺损处植入直径80mm的腓骨（白箭头）以及在转子基底部实施25°外翻截骨；D 再次翻修术后即刻正位片示截骨处闭合、DF-LCP钢板和LC-DCP钢板固定骨折

若股骨转子间骨折后出现内侧较大的骨质缺损以及延迟愈合，则内固定很可能会出现失效，而髓内钉进针点太靠外则可能造成术后肢体出现内翻畸形。本例患者术后出现内翻畸形和内侧骨质缺损，最终导致髓内钉断裂。髓内钉断裂后常规方法难以取钉，因此作者介绍了上述方法，该方法相对简单可行。而对于取钉后患者的治疗，由于拉力螺钉孔处的骨质缺损较大以及出现内翻畸形，因此作者建议对缺损处植骨、矫正内翻畸形后再用DF-LCP钢板和LC-DCP钢板对骨折进行固定，而截骨后出现的楔形骨块也可将其粉碎后植入骨不连处。