急性缺血性卒中治疗（二）

阿司匹林是临床应用最多的抗血小板药物。两项大型、随机、非混合干预研究的综合结果表明，在卒中发作 48 小时内服用阿司匹林可降低复发风险（每 1000 名接受治疗的患者中有 7 名）及卒中进一步加重死亡的风险（每 1000 名接受治疗的患者中有 4 名）。然而，阿司匹林是否会限制卒中本身的不良神经系统后果仍需要进一步明确。

急性脑卒中使用氯吡格雷或双嘧达莫的证据有限。最近，Wang 及其同事报告了氯吡格雷在急性非致残性脑血管事件（CHANCE）高危患者中的试验结果。在5170例有高复发风险的急性轻型缺血性卒中或短暂性缺血性发作(发病时间在24小时内)的中国患者中，阿司匹林中联合氯吡格雷可使90天卒中复发相对风险降低32%。然而，目前尚不清楚氯吡格雷是否有助于早期神经系统恢复。

目前的文献表明，卒中后48小时内服用阿司匹林，死亡率和不良结局虽有微小但有统计学意义的下降。阿司匹林的主要作用可能归因于减少卒中早期复发。关于其他抗血小板药物（包括氯吡格雷，联合或不联合阿司匹林）在急性缺血性卒中中的效用的数据有限。

重症监护治疗

急性缺血性脑卒中的治疗已经取得了相当大的进展，包括静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)的时间窗的延长，血管内治疗设备及技术的更新以及积极的治疗，如诱导低温和去骨瓣减压术。

与这些进展并行的是，需要重症监护治疗的缺血性卒中患者数量也在增加。对于接受静脉rtPA治疗或血管内再灌注治疗的患者，以及伴有大脑半球或小脑梗死、出血性并发症、意识丧失或呼吸损伤的患者，通常需要强化治疗管理。重症监护对于神经系统监测以及早期识别和处理并发症以最大程度地减少继发性神经损伤非常重要。据报道，神经重症监护治疗可缩短住院时间并改善出院结果。

ICP 监测

急性缺血性脑卒中的主要并发症是缺血性脑水肿和颅内出血（ICH）。在接受静脉或动脉溶栓治疗和抗凝治疗的患者中，有症状性脑出血发生率为3.6% - 7.7%。大面积脑梗死与细胞毒性或血管源性脑水肿和脑出血有关，而脑出血又会增加颅内压。颅内压增高可降低脑灌注，引起组织缺氧，最终导致脑疝。

颅内压增高可通过一系列神经系统症状的改变来识别，包括瞳孔散大、脑干反射丧失和呼吸模式的改变。然而，这些症状的出现可能表明，要对ICP进行有效治疗可能已经太晚了。因此，AHA/ASA 指南建议对高风险脑水肿患者尽早监测。侧脑室外引流连接带压力计的监测是目前ICP监测的金标准。该引流系统提供了颅内压和颅内顺应性的信息，并且可通过脑脊液引流控制颅内压。这个测量代表了全脑的ICP。在急性缺血性脑卒中的病例中，ICP的局部测量可以准确地反映区隔所引起的压力变化。脑实质内监测装置是有效的局部ICP测量是有效的，并且比侧脑室穿刺更易于应用。然而，这些监测技术是有创的，存在并发症的风险，包括感染、出血和技术问题。

由于大多数患者没有处于镇静状态，因此有必要开发无创性的ICP监测方法。其中一种方法是用眼底镜检查视乳头有无水肿。然而，颅内压增高后数小时后才会出现视乳头水肿，没有视乳头水肿也不能排除颅内压增高的可能性。已经使用眼部超声检查评估 ICP（图-1）。视神经鞘的直径可以通过眼超声波测量视神经盘后方距离处的宽度来确定。当ICP大于15 mmHg时视神经鞘增大，这是ICP升高的一种容易测量的迹象。

图-1前房换能器晶状体眼超声测量视神经鞘直径

经颅多普勒(TCD)也用于颅内压监测。TCD可以连续提供血流速度、搏动指数(PI)和颅内大动脉波形等血流动力学信息。据报道，ICP和PI在脑损伤患者中呈正相关。但是，基于PI的ICP预测应谨慎，因为可能存在许多混杂因素，如动脉狭窄、痉挛、动脉搏动和心率。

正常 ICP 范围为 5-15 mmHg。一般来说，20mmHg以上的ICP应积极治疗。脑灌注压是平均动脉压和 ICP 之间的差值。由于许多急性缺血性卒中患者需要进行血压管理，因此在 ICP 监测期间有必要同时考虑 ICP 和 CPP。在降低 ICP 之前，维持 CPP 也很重要。据报道，维持 CPP 超过 60 mmHg 可防止继发性脑损伤。

治疗性低温

据报道，在各种情况下，如缺氧、卒中和创伤性脑损伤，治疗性低温都可以发挥神经保护作用，帮助ICP控制。潜在的神经保护机制认为与脑代谢、耗氧量、葡萄糖代谢、神经炎症、自由基产生和细胞死亡的减少有关。在脑缺血时，人们提出了各种神经保护措施。此外已经证实减少脑血容量、血管源性水肿和血脑屏障破坏可有效控制 ICP。研究表明，心脏骤停后采用治疗性低温治疗可改善神经系统预后，降低死亡率。在脑卒中的实验研究中，在脑卒中发病后早期开始治疗性低温治疗可使脑梗死体积减少，功能结果改善。在卒中患者中进行的小型试点研究表明，治疗性低温在神经结局和死亡率方面具有潜在的获益。

启动诱导性低温的最佳时间尚未明确确定。然而，在动物模型中，已经证明早期开始低温治疗会产生神经保护作用。最近关于再灌注治疗后立即诱导低温的人体研究也显示了临床结果的改善（图-2）。大多数关于急性缺血性卒中低温的临床研究主要集中在亚低温（核心温度为 32-35°C）和冷却时间为 5-72 小时。降温时间因诱导低温的目的而异。基于水肿控制的研究涉及低温维持较长时间(34 - 72小时)。

图-2 再灌注治疗立即亚低温治疗。(a) 基线血管造影显示右侧 MCA 闭塞。(b) 最终血管造影显示完全再通。(c)下腔静脉植入血管内冷却导管（白色箭头）

由于脑水肿反弹、颅内压升高和发热反弹的风险，复温的过程也应谨慎进行。逐渐复温，通常以 0.1–0.25 °C/h 的速率进行，对于预防此类并发症很重要。表1 总结了近期有关低温治疗对缺血性卒中的有效性的研究。

表1缺血性卒中治疗性低温的最新研究

常用的降温方法有表面降温和血管内降温。表面降温系统由降温毯或降温垫组成，具有应用方便、启动迅速、并发症发生率相对较低的优点。然而，这种方法的缺点是寒战、皮肤刺激和难以保持稳定的温度。血管内降温方法是通过股静脉或锁骨下静脉植入冷却导管。通过冷却导管内循环冷却盐水来诱导低温。该系统具有在维持和复温期间精确控制温度的优势。然而，两种诱导低温的方法临床结局没有显著差异。血管内诱导低体温相关的潜在风险是感染和静脉血栓形成。

最常见的并发症是寒战，这会干扰降温过程并增加全身代谢率。在意识清醒的病人，血管内冷却装置比表面冷却装置更有效地减少寒战。使用床边寒战评估量表评估寒战的严重程度对早期干预是有用的。据文献报道，口服丁螺环酮和静脉注射哌替啶具有抗寒战作用。据报道，皮肤加热也能有效地控制寒战。与低温相关的心肺并发症包括心动过缓、心律失常、低血压、肺炎和肺水肿。电解质紊乱，如低钾血症、低镁血症、低磷血症和低钙血症也有报道为伴随并发症。一旦诱导治疗性低体温，很难通过临床症状来识别并发症。因此，通过一系列胸部x线摄影和实验室检查的持续监测对发现并发症很重要。

了解每个急性脑卒中患者潜在的脑卒中病理生理学对于规划急性管理策略(包括重症监护)很重要。遵守最新的卒中综合和强化管理指南可以帮助医生有效管理急性卒中病例并改善患者预后。