乳腺黏液癌临床病理诊断要点及有关问题

概念                                             

黏液癌（Mucinous Carcinoma，MC）是一种特殊类型的浸润性乳腺癌，占乳腺浸润性癌的2%，其特征是在细胞外黏液池中飘浮着癌细胞。

临床特点                                      

MC大多发生在老年妇女，60岁以上和绝经后。

大体特点                                        

往往界限清楚，表面有胶冻样，形状圆形或者不规则质软肿块，多数<5cm。

组织学特点                                    

乳腺WHO 5th根据肿瘤黏液癌含量分为：

纯黏液癌（pMC）：黏液癌成分>90%，可以看到纤细的纤维血管间隔；

混合型类型癌（mMC）:黏液癌成分10-90%+其他类型癌；

组织学亚型分类

• A型：癌细胞少、黏液多，细胞呈条索、带状、微乳头状或者管状等。

• B型：癌细胞多、黏液少，细胞排列呈片状或者巢状。常伴有神经内分泌分化（这也提示我们组化加上神经内分泌标记）。

• AB型：介于二者之间。

• 核级是低-中等，核分裂通常不活跃。

  

  A型 MC

• 

  B型 MC

• 

  MC可以类似消化道印戒细胞癌样细胞形态

  注意：浸润性小叶癌也可以具有这样的形态，需要组化鉴别啦！浸润性小叶癌多为Luminal B型，E-cadherin和P120可以辅助鉴别。

• 微小浸润性MC：浸润灶最大径＜1mm（下图）

  

微小浸润性MC：以原位癌为主，局灶浸润，且浸润灶最大径＜1mm。此时主要充分取材或者深切排除更大浸润灶存在，免疫组化肌上皮标记可以用于辅助判断浸润灶区域。

注意：当原位癌内黏液突破基底膜外渗到周围间质，但是无肿瘤细胞成分时不能诊断为微小浸润性MC。

预后                                             

肿瘤分级、淋巴结转移率和预后方面，明显好于非特殊类型的浸润性乳腺癌，10年生存率为80%。纯黏液癌属于良好的组织学类型，ER阳性、Her2阴性，治疗上主要是辅助内分泌治疗为主。所以明确乳腺癌组织类型，特别是将纯黏液癌注意与其他伴有黏液癌分泌的乳腺癌区别开来有关临床治疗决策。

免疫组化                                      

MC主要为Luminal A型，ER/PR阳性比例较高，Her2阳性比例较低

AR：80%病例阳性

WT1：在65%的pMC和33%的mMC中阳性

GATA3：阳性

B型Syn/Cga神经内分泌标记阳性

ki67通常不超过30%

遗传学特征                                  

A型和B型MC遗传学特征不同。A型基因组不稳定性低，基因扩增少，不同时存在1q获得及16q缺失，缺乏PIK3CA和AKT1体细胞突变，有MUC2异常甲基化。B型类似神经内分泌肿瘤。

鉴别诊断                                       

粘液瘤样病变（MLL）：由充满黏液的小囊肿组成，囊肿破裂、从囊肿壁上脱落的上皮细胞可飘浮在黏液中，常伴有钙化。可以与各种良性的非典型增生或者浸润性癌密切相关。以下三种情况支持为微小浸润性MC：1.MLL上皮细胞的异型性和周围DCIS的存在；2.有之前活检纤维化痕迹；3.黏液中飘浮上皮细胞周围无肌上皮。

粘液瘤样病变：导管扩张呈囊性，内含黏液，局灶导管内可见钙化

粘液瘤样病变局灶黏液外渗，可见上皮飘浮在黏液中，肌上皮存在

微小乳头型MC：此类型存在争议，其异型性往往大于经典的MC，患者更年轻，更具侵袭性、淋巴管侵犯、淋巴结转移几率增高，患者预后更差。指细胞排列呈微乳头结构，既可以见于A型，也可以见于B型，和浸润性微乳头状癌（IMPC）具有相似的外翻性乳头结构，EMA染色微乳头结构的外周呈染色阳性。其Her2阳性率高于pMC。究竟应该诊断为IMPC，还是MC，目前WHO分类没有给出明确的推荐。总之，严格依据肿瘤的异型性和免疫表型，当异型性超过中度，免疫表型非Luminal A型时，不宜诊断为典型的MC。其基因改变异常介于pMC和IMPC。

微小乳头型MC：细胞团小，但是量较多，所以形态既可以见于A型，也可以见于B型。

微小乳头型MC细胞异型性很大，细胞巢极性反转，外周细胞呈顶浆分泌

微小乳头型MC EMA染色外周细胞边缘着色

注意：如果黏液癌成分>90%,但是癌细胞异型性明显，核分裂多见，为高级别核，建议诊断为浸润性非特殊类型伴黏液分泌。

这种情况不要诊断为黏液癌

注意：此外伴有黏液分泌的癌≠黏液癌。伴黏液分泌的癌可以见于：

• 混合类型癌

• 非特殊类型浸润癌

• 实性乳头状癌

• 浸润性微乳头状癌

• 浸润性小叶癌

• 黏液性囊腺癌（与卵巢和胰腺的黏液性囊腺癌类似，有丰富的胞浆内黏液，缺乏肌上皮，大部分为三阴性，预后良好，无远处转移的报道）

• 产生基质的癌（常为高级别癌，间质中含有黏液软骨样基质，癌细胞直接转为黏液软骨样基质而却缺乏梭形细胞过度，为三阴性，常表达HW-CK、P63、S100等）等，均可伴有黏液分泌

  小 结

• 乳腺粘液癌的诊断标准:粘液性成分>90%，癌细胞核级低-中级别，ER+/HER2-。

• 细胞核级中-高级别，ER-/HER2+，不宜诊断粘液癌。

• 伴有广泛微乳头结构，同时粘液性成分>90%的癌应该归于粘液癌的微乳头亚型，还是浸润性微乳头状癌伴粘液分泌，目前尚存争议。

• 当肿瘤周边有经典型浸润性微乳头状癌时，不宜诊断粘液癌。