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肋骨骨折为临床胸部常见的损伤，法医学鉴定实践中多见。通常认为肋骨骨折诊断比较容易，但实际上，在伤者发生损伤后于不同时间段拍片，由于不同角度、不同影像学手段复查后，常会伴随肋骨骨折数量、部位等方面诊断的不同，继而导致当事人对鉴定的结论存在疑虑，往往要求重新鉴定。 胸部存在较多的结构重叠，肋骨又是呈弓形状的扁平松质骨，结构不仅单薄，而且由于受到膈下肋骨和重叠的软组织缺乏对比等方面的影响，在行肋骨X线拍片的情况下，对细微的肋骨骨折并不能清晰的显示。就此来看，对胸部发生肋骨骨折的伤者进行损伤鉴定时，鉴定者需谨慎进行，确定合适的检查手段、处理方法，提高诊断的精准性。 1研究对象和方法 1.1研究对象 对鉴定所2015年10月—2016年12月受理的经临床法医学鉴定的72例肋骨骨折伤者其一般资料进行回顾性分析，所有伤者皆有全面且详细的病历资料，X线或者CT等影像学资料，且在鉴定中使用了多层面重建、曲面重建、容积再现以及多排螺旋CT+三维重建等后处理技术复查，对肋骨骨折的诊断借助于阅片、专家会诊等方式进行。 1.2方法 统计分析72例肋骨骨折伤者的一般情况、年龄分布特点、骨折部位、首次鉴定时临床医学诊断和鉴定过程中法医临床学诊断等方面的内容。 2结果 2.1性别、年龄分布 本次纳入研究的72例伤者中，男性54例居多占75.0%，女性18例占25.0%。年龄从16岁~68岁，平均年龄为40.1±3.2岁；其中以25~50岁这一年龄伤者54例为多，占75.0%。 2.2肋骨骨折数量、部位的分布 在72例肋骨伤者骨折中，多根肋骨骨折者44例（61.1%）、单根肋骨骨折伤者28例（38.9%）。其中单根肋骨粉碎性骨折仅1例；72例肋骨骨折伤者共计有180根肋骨骨折，并以第4~7肋发生肋骨骨折最为多见，共计148根，占82.2%。部位分布具体如下表1所示。 表1 72例伤者肋骨骨折部位的分布[n(%)]
2.3鉴定时临床医学诊断 72例肋骨骨折伤者中，经临床医学初次诊断的有53例，占73.6%；漏诊15例，占20.8%；误诊4例，占5.6%。 3讨论 肋骨骨折是临床上较为常见的，由于缺乏钙元素、骨折疏松、骨质软化、骨质肿瘤或者是直接暴力（比如说车祸、锐器损伤以及高处跌落等）等因素，都会导致肋骨骨折的发生，患者一般在发病之后，会有持续性的疼痛感，伴有呼吸困难、胸部疼痛等典型的症状表现，直接严重威胁到患者的身体健康和生命安全，临床常使用手术治疗和药物治疗这两种方法对患者实施医治。 3.1肋骨骨折的发生率分布 本次研究结果表明，本次纳入研究的72例患者中，男性居多，占75.0%，发病率要高于女性的25.0%，究其原因来看，可能是和其社会接触面较广的因素存在相关性，由于男性的情绪容易激动，而且自控力较弱，所以容易与他人发生冲突和纠纷。 3.2肋骨解剖结构、骨折分布特点与成因 肋骨共计12对，是由骨骼和软骨组成的，和胸椎、胸骨相连接，构成胸廓，对胸腹腔脏器起到重要的保护作用。由于第1~3肋骨比较短，还受到锁骨、肩胛骨、肩带肌群的保护，所以较少发生骨折。而第4~7肋骨不仅长、而且固定，当发生直接暴力时，最容易骨折。虽然第8~10肋骨长，但是由于和前端、胸骨连成肋弓，具有很好的弹性，所以也不易折断。第11~12肋骨前端游离且不固定，所以也不容易折断，发生骨折的情况较少。 通过本组资料来进行分析，由于打架、纠纷等导致发生肋骨骨折的案例呈现出以下几种特点：①多发生于青、中年男性，这是由于男性的社会面接触广、情绪较易激动、自控能力不强，由此容易和他人发生纠纷、打架斗殴存在相关性；②肋骨骨折在分布上多是以在第4~7肋的腋段多发，其次是发生在前段、后段，究其原因来看，和肋骨的解剖结构特点、暴力作用方式存在相关性。肋骨骨折的发生通常都是由于受到了外来的暴力所导致，暴力作用胸部，直接受压给肋骨，使承受打击处的肋骨向内弯曲发生折断，胸部前、后受到挤压的间接暴力，使肋骨向外过度的弯曲，继而发生折断。这对于法医进行致伤方法，确定致伤原因以及处理某些调查案件时所做的推断都有一定的指导价值。参考肋骨骨折相关鉴定标准的规定，以肋骨骨折的根数来确定相应的伤残等级，这也对鉴定的定位、定性、定量提出了很高的要求。 3.3肋骨骨折的临床诊断和漏诊、误诊原因 局部疼痛，伴随有深呼吸和体位变动时疼痛更为剧烈，是肋骨骨折的典型临床表现。临床医生通常情况下是按照伤者的胸部外伤史、临床表现以及借助于X线摄片检查来对肋骨骨折做出诊断。 使用X线对骨折进行检查，导致漏诊的原因诸多，比如说胸部结构伴随有较多的重叠，细微的骨折线被遮盖，肋骨骨折的结构较为单薄，使骨折线缺乏对比而被遗漏掉；骨类呈半环形，摄片时有些肋骨无法贴近胶片，也会影响到肋骨骨折线的显示。还有其它一些影响因素，比如说投照角度（X线和骨折端未能形成切线位投照）、投照的条件（曝光条件不足），另外还由于伤者因为剧痛等原因无法有效配合等等，这些情况都会造成漏诊。 肋骨骨折一般可在2-4周自行愈合，无需特殊治疗。肋骨骨折预后会在骨折部位形成骨痂，骨痂在影像学检查很容易被识别，因此，肋骨骨折防止漏诊的方法也可以从选择合适的复查时机入手，伤后4周左右进行X线平片或三维CT重建，根据骨痂生长情况判断骨折部位，并正确诊断以防止漏诊误诊。 3.4肋骨骨折的法医学鉴定 基于相关鉴定标准中的内容来看，要求鉴定人在对肋骨骨折的定性、定位以及定量上做出的诊断必须要精准、无误。从本次研究中上述资料分析结果来看伤者的临床诊断和法医鉴定时的诊断一致率仅为73.6%，由此可见，临床医学和法医临床学诊断之间还是存在着较大的差别的，这一差别主要体现在临床医学对肋骨骨折诊断数量等出现的漏诊、误诊问题。普遍可见的有：在临床报告上肋骨骨折的数量要比鉴定时肋骨骨折数少，或者是未能精准定位，例如应该是第4~6肋骨折，但是报告为第3~5肋骨折。本次研究中，有1例伤者的临床病例报告上标注的是右侧第4~6肋骨折，但是在鉴定时，经由阅片分析，确定是第4~7肋骨骨折，之后使用多排螺旋CT扫描和三维成像进行复查，再使用容积再现技术进行处理，经由会诊之后，综合分析确定为是右侧第3~7肋骨折，可见，在数量上存在的一定差异，必将会导致得到不同的鉴定结果。 对本次研究中72例伤者、共计180根肋骨骨折的临床资料、鉴定资料进行分析可知，于法医临床检案中，怎样正确的确定医学影像学检验方法是非常重要的。使用普通的X线平片进行检查时，对依据胸部外伤史、临床表现疑似诊断为肋骨骨折的，但是受伤时行胸部X线摄片却并没有看到骨折X线征象的案例，应该使用多角度的投照，并且按照骨折的转归愈合规律，于损伤之后的3周时间左右再次复查，以此来提高肋骨骨折的X线诊断精准率。 使用常规CT平扫能够发现较为明显的骨折，尤其是在其横轴位的薄层处理上，对显示出细小骨折线存在着显著优势，但是也并不会完全显示出骨折线的全程、粉碎骨折的移位和复杂的解剖。 多排螺旋CT这一方法能在非常短的时间内完成扫描，进行二维、三维图像重建，为诊断复合损伤判断内脏的损伤情况能提供出有参考价值的重要信息，并且也能清晰的显示出细微骨折、肋骨骨折。值得一提的是，多排螺旋CT有着很强大的后处理系统，比如说容积重现，它是把所有体素的CT值分别设定为各不相同的透明度，使用虚拟照明效应，使用不同的伪彩或者是灰阶将三维结构显示出来，允许任意方位的切割、旋转，能清楚、满意的显示出骨折空间的解剖结构，但是对肋骨骨皮质的细微骨折和裂折，是无法使用VR图像加以确诊的。 使用VR这一手段形成图像作为定位，再和曲面重建技术有效的结合，便能够沿着可疑骨折的肋骨长轴，将从初始端到终点端的光滑曲线完整的画出来，以此来实现把肋骨以既定的比例放大、延展，形成完整的一幅画面，借助于曲面重建的图像，能清晰的观察到骨折部位、数量、形态以及移位的方向，判断是否形成了骨痂等。可见，曲面重组图像在显示肋骨骨质内在结构和微细骨皮质裂折上的应用是有很大价值的。 总的来说，在法医临床学的司法实践中，对肋骨骨折的损伤程度进行鉴定要求鉴定人要谨慎、细致，结合案情、病例资料、临床表现、相关辅助检查结果等确定相应的影像学检查方法，与后重建技术相结合，多排螺旋CT、多层面重建和容积再现等技术才能提高肋骨骨折的诊断精准率。 |
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