肺炎链球菌肺炎

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王鲲鹏 

大连市公共卫生临床中心

肺炎链球菌是历史上导致全世界社区获得性肺炎 (CAP)最常见的病原体。1881 年，路易斯·巴斯德 (Louis Pasteur) 首次从狂犬病患者的唾液中分离出肺炎链球菌，并发现其与大叶性肺炎之间的关联，弗里德兰德 (Friedlander) 和塔拉蒙 (Talamon) 于 1883 年首次报道了这种细菌。肺炎链球菌是一种柳叶刀形革兰氏阳性兼性厌氧生物，通常成对或短链出现。带有荚膜的肺炎链球菌对人类具有致病性，荚膜多糖是对生物体进行分类的基础。截至 2011 年，共分离出 92 种不同的血清型。

流行病学

肺炎球菌感染存在于世界各地，在冬季和早春月份最为常见。肺炎链球菌在很大程度上是由于其在鼻咽部的定殖能力而流行。几乎 40%-50% 的健康儿童和 20%-30% 的健康成人是携带者。儿童接种肺炎链球菌疫苗后，定植率降低。尽管所有人群均可发生肺炎链球菌肺炎，但65岁以上、2岁以下、吸烟、酗酒、哮喘、COPD 或无脾者更常见。世界卫生组织估计，2005 年有 160 万人死于肺炎链球菌，其中包括 100 万名 5 岁以下儿童。它是流感患者常见的合并感染，会影响此类患者的发病率和死亡率。

病理生理

感染通常发生在健康个体的口咽和鼻咽定植后，吸入这些菌落会导致下呼吸道感染。除非患者具有易感风险因素、大量具有感染性细菌或由于肺炎链球菌的毒力特别强，否则通常不会导致感染。荚膜在肺炎链球菌的发病机制中起主要作用。它由多糖组成并围绕细胞壁。它通过阻止粒细胞进入下面的细胞壁来帮助逃避吞噬作用。荚膜中的这些多糖有助于细菌的鉴定和血清分型。在培养基上，这些菌株的毒力可以通过它们的外观，不透明和透明类型来识别。透明型通常定植于鼻咽部，而不透明型则存在于肺、脑和血流感染中。肺炎链球菌致病性的第二个重要特征是其粘附于呼吸道上皮和侵袭的能力。肺炎球菌疾病的严重性是由于补体通路激活和细胞壁蛋白、自溶素、荚膜多糖和细菌终产物释放的 DNA 释放细胞因子引起的显着炎症反应。

临床表现

肺炎患者可能会出现多种症状，但最常见的包括呼吸困难、咳嗽、胸痛、咳痰和发烧。然而，在许多研究中，发现这些症状对肺炎的诊断既不敏感也不特异。在老年人中，临床表现可能不遵循典型模式，导致诊断延迟和死亡率增加。在老年人中，全身无力、精神状态改变和不适等症状可能是疾病的最初迹象。患者的生命体征可能是诊断肺炎患者最有用的指标。当怀疑肺炎的患者出现呼吸急促、缺氧或体温过高时，应进行进一步的诊断评估。可能会听到典型的实变迹象，如羊鸣音、罗音、耳语音、叩诊浊音或支气管呼吸音。然而，多项研究表明，查体结果在诊断肺炎方面缺乏敏感性和可靠性。

影像表现

影像检查是诊断肺炎链球菌肺炎的有效辅助手段。肺炎链球菌肺炎的X线摄影及CT扫描的经典类型为大叶性肺炎、小叶性肺炎，偶见肺脓肿及脓胸。肺炎链球菌肺炎大叶性肺炎早期表现（1-2天），X线摄影仅可见纹理增粗、肺段肺叶模糊密度增高，CT扫描可见受累肺段、肺叶沿支气管血管束分布的斑片状磨玻璃影或密度增高影；实变期（3-6天，包括红肝样变期及灰肝样变期）表现为段、叶性实变，内及含气支气管征，边缘模糊不清，周围可见伴磨玻璃影；消散期（1周以后）变性为大小不等、密度不均斑片状密度增高影，边界不清；大部分病变可以完全吸收，少部分病变可残留少量纤维索条。

图1 数字X现摄影（DR）右上叶肺炎链球菌引起的大叶性肺炎。

图2 CT扫描显示左肺下叶肺炎链球菌引起的大叶性肺炎，可见大片状密度增高影，可见含气支气管征（18岁女性，发热2天）。

图3 一名65岁老年男性，急性肺炎链球菌肺炎（发病第三天）。

需要注意的是，当确诊为肺炎链球菌肺炎患者CT扫描伴有小叶中心结节、支气管壁增厚、空洞或双侧胸腔积液时，应考虑并发感染的可能。

图4 一名患有心血管疾病和前列腺癌的 73 岁男性酗酒者，出现咳嗽伴痰和发热4 天。CT扫描显示右上叶实变和小叶中心结节（箭头），增强 CT 图像显示气泡（长白箭头）和无增强区域（短白箭头）。最终证实为肺炎链球菌引起的急性肺炎合并铜绿假单胞菌感染。

图5 一名 51 岁男性酗酒者，咳嗽、咳痰和发烧3天，有吸烟及肝脏疾病史。CT扫描显示双下肺叶小叶中心结节（箭头）和支气管壁增厚（箭头）。最终证实为肺炎链球菌引起的急性肺炎以及并发流感嗜血杆菌感染。

图6患者为 67 岁男性，有吸烟史、肝病和肺癌，咳嗽、咳痰和发烧 4 天。CT扫描显示右下叶的小叶中心结节（箭头）和支气管壁增厚（箭头）。最终证实为由肺炎链球菌引起的急性肺炎并发甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染。

鉴别诊断

肺炎链球菌肺炎没有特定的体征和症状，影像表现有时也缺乏特异性，因此在考虑肺炎链球菌肺炎的诊断时，都应谨记以下鉴别诊断：其它病原体肺炎，如病毒性肺炎、PCP（PJP）、流感、肺炎克雷伯菌肺炎、军团菌肺炎；阻塞性肺炎；干酪性肺炎。

并发症

肺炎球菌肺炎，如果没有在适当的时候用适当的抗生素治疗或由毒性较强/耐药性的菌株引起，可能会导致以下并发症：坏死性肺炎、肺脓肿、肺炎旁积液（脓）、败血症、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性脑病。

目前肺炎链球菌占全球肺炎病例的 27%。肺炎链球菌肺炎的影像表现较为典型，在出现其它影像征象时要警惕合并感染或其它疾病的可能。尽管肺炎链球菌肺炎并发症很少见，但在特殊人群中仍需警惕，如婴幼儿、老年人等可能存在免疫异常的人群。

参考文献：略