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第253条 阳明病，发热汗多者，急下之，宜⼤承⽓汤。 ⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》 邪热⼊腑，外发热汗多者，热迫津液将竭，急与⼤承⽓汤以下其腑热。 清·吴谦《医宗⾦鉴》 【注】 阳明病，不⼤便，发热汗多不⽌者，虽⽆内实，亦当急下之。盖因阳⽓⼤蒸于内，恐致阴液暴亡于外，故以全津液为急务也，宜⼤承⽓汤下之。 【集注】 喻昌⽈：汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势，蒸蒸腾达于外，更⽆他法以⽌其汗，惟有急下⼀法，引热势从⼤肠⽽出，庶津液不致尽越于外⽿。 程应旄⽈：此等之下，皆为救阴⽽设，不在夺实，夺实之下可缓，救阴之下不可缓。 沈明宗⽈：阳明⾥实，以潮热微汗为正。兹见发热汗多，乃⾥热炽盛之极，蒸腾胃中津液，尽越于外，⾮亟夺其邪以救津液不可，故宜⼤承⽓汤急下也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 前条若汗多微发热恶寒者，外未解也，未可与承⽓，总为脉迟者⾔⽿。若脉⼤⽽不恶寒、蒸蒸发热、汗多亡阳者，当急下以存津液，⽽勿以潮热为拘也。 清·黄元御《伤寒悬解》 肾主五液，⼊⼼为汗，发热汗多，⽊枯⼟燥，伤及少阴，故当急下。 此与少阴⼝燥咽⼲章义同。 清·曹颖甫《伤寒发微》 阳明为病，法当多汗发热，故有发热⽽渴欲饮⽔者，有汗出多⽽渴者，胃中之燥不⾔可知。盖发热为营⾎热炽，汗多为卫⽓外张，此证阴虚阳亢，营⾎热甚则脾精槁，卫阳张甚则肺液枯，须知此发热汗出，为肠胃燥热蒸逼所致。譬之釜底燃薪，则釜中之⽔，郁热沸腾，⽽蒸⽓四出，熄其薪⽕则沸⽌，⽽⽓定矣。此则急下之义也。张隐庵乃谓：「⽆肠胃之府证，⽌发热汗出多者，病阳明之别⽓，⾮阳明之本⽓。」说解殊谬。 刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》 本条同第253条/254条同讲。 第252到第254条是讲阳明病三急下证。什么叫急下？因为条⽂中有急下之三个字，这三个证候，如果不急下，不⽤⼤承⽓汤急下，你要是踌躇、彷程和等待，不及时泻下它就要伤阴，就要亡阴，就可以导致不良的后果。所以要掌握病机，积极主动，急下以存阴。《伤寒论》有两个⼤法，⼀个急下存阴之法，⼀个急温存阳之法。在三阳证中有急下存阴之法，在三阴证中有急温存阳之法。这些原则，看起来是祛邪的，实际上是扶正的。⼤承⽓汤不是泻下不是祛邪的吗？实际在祛邪的同时有保正扶正的意义，所以就叫急下存阴之法。法就是法则，是不可逾越的原则。 第252条的重点是说明中焦的燥实下劫肝肾之阴，如果要不把中焦的燥实给祛掉了，下焦肝肾之阴的危亡可以⽴待，下焦的肝肾之阴就被克劫了，它和⼀般的、以上所介绍的⼤承⽓汤有⼀定的不同，这个要快，要有决断，要有胆量，同时要看出来问题。伤寒六七⽇是说它的过程，出现什么问题？⽬中不了了，是病⼈⾃觉症状，但这个⾃觉症状可以通过客观的来了解，病⼈就说他看东西怎么不清楚？这是⾃觉症状。睛不和是⼀个客观的他觉症状，医⽣能看见，就是这个⼈的⿊睛不和、瞳仁不活动了。正常情况，⼈的眼睛应该上下顾盼、⾃然地活动，如果眼睛不活动了，眼睛看东西就发直，只能直线地看⼀个⽅向⽽不能灵活的瞬动。 这是⽬和睛的病。肝开窍于⽬，《内经》说：⽬得⾎⽽能视，睛不和就说明肝的阴⾎不能上注，肝阴虚了；睛和肝、肾都有关系，肾⽔、肾阴不能上营于⽬，所以热病⾼烧容易出现直视。睛不和反映肝肾之阴不⾜，这个病不是内病，不属于杂病⽽属于伤寒，是外感发烧的结果。除此以外，还有没有其他证候？问问⼤便，⼤便难，难就是求之不得，要拉拉不出来。发烧吗？发烧重不重？⾝有微热，就是发烧⽽不太厉害。⼤便难和⾝微热，看起来证候不那么太重的，这和过去讲的⼤承⽓汤的燥实证来⽐较是⽆表⾥证。⽆表⾥证不是绝对的，是相对的，看起来是⼤便难、⾝微热，⼤便难是⾥证，⾝微热算是外证，但都很轻浅，也可以算是⽆表⾥证。有的注家说，⽆表证是没有太阳证，⽆⾥证是没有阳明证，这么解释与⼤便难、⾝微热扣得不紧，不可取。 我个⼈的意见是这么解释，⼤便难是⾥证。因为阳明病太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗吐下后⼤便难是也，⼤便难就是阳明病⾥证。⾝微热也是阳明中外证之⼀，阳明病外证云何？答⽈：⾝热，不过这是微热，⼤便难，所以是看起来是有⼀点⼉表证、⾥证，但不是很典型的表⾥证。这么⼀个⼝⽓。如果就是出现这样⼀种症状，没有⽬中不了了，睛不和，光是⼀个⼤便难、⾝微热，这就是很轻微的阳明病⾥实证，⽤不着⽤⼤承⽓汤了，⽤⼩承⽓汤、调胃承⽓汤就可以了。问题出现在⽬中不了了⽽睛不和，出现了下焦肝肾之阴被克劫⽽不能上注于⽬，这种⾝微热是热⽽不能蒸发于外，是专以内伐，就往下边使劲，热在⾥⾯出不来，直伤下焦之阴。 张仲景就告诉了，因为前⾯讲了很多的⼤承⽓汤证，⼿⾜濈濈者，绕脐痛者，潮热者，谵语者，那个时候才敢⽤⼤承⽓汤。如果出现⾝有微热，⼤便难，⽬中不了了，腈不和，我们敢⽤⼤承⽓汤吗？谁敢⽤？我不敢⽤，看看什么病？是怎么回事？所以张仲景在这⼉提醒我们⼀下⼦，这个不得了，这是中焦的燥热要下克下焦肝肾之阴，不要认为这是⼩病，这个病⽐以前的那些⼤承⽓证都厉害、都严重。严重到什么程度？已经伤了肝肾之阴了，五脏已经伤两脏了，⼀个肝脏、⼀个肾脏，伤了下焦之阴，⼈要是没有阴能活吗？所以要急下之，不要犹豫，不要徘徊，不要等待，⽤⼤承⽓汤急下之法，为什么？因为急下才可保存肝肾之阴。 存津液有两个⽅⾯，⼀个⽅⾯是发汗、吐、下只能够祛邪⽽不能够伤正。发汗就恰好⽽⽌，不能出⼤汗，出了⼤汗就会亡津液。所以⿇黄汤、桂枝汤、⼤青龙汤的发汗都有个法，这个意思就是保存津液。另⼀个⽅⾯，就像⼤承⽓汤急下存津液。燥热太盛，就会下伤肝肾之阴，要存津液就得急下，把肠胃的燥屎燥热排泄出去、攻下出去，然后才能存下焦之阴，这也叫存津液。存津液不是⼀个单纯的⽅法的问题，发汗不要太多了，不可如⽔流漓，那当然是存津液。但是泻热的时候就要⼤胆的泻热，泻燥热所以存津液，这也是存津液。作个⽐喻，就像是⼀锅⽔，锅底下有⼀些⼲柴，⽔熬煮开了，⽔叫⽕那么烧，消耗⽔分，越熬⽔越少，怎么办？有的⼈说了，⽔少了，加⼀瓢⽔倒进去了，好不好啊，也⾏啊，但解决不了问题，治标不治本。⽕没去，下⾯的⽕还烧，那怎么办？有的⼈拿瓢，来回搅拌搅拌，扬汤⽌沸。这⾏不⾏，这也不⾏。最后，⾮得釜底抽薪不可，扬汤⽌沸不如釜底抽薪，釜底抽薪就是⽤⼤承⽓汤，⼀泻就等于把锅底下的柴⽕抽掉了，就烤不⼲了。所以往⾥添⽔增液不⾏，扬汤⽌沸也不⾏，那都是治标不治本，应该⽤釜底抽薪、急下存阴之法。 第253条⽐较简单。阳明是指⾥实，⾥实就有外证，外证有发热汗出，不恶寒反恶热。发热汗出是阳明⾥证反映于外，可以下，不见得⾮得是急下，这条为什么急下？因为汗多。阳明病法多汗，汗出是阳明证，发热也是阳明证，如果汗出太多，就要伤阴，汗是阴液，汗出越多，⾥⾯燥热就越盛，就使⼈⾝上的体液、阴液亡了，没有阴液也就不会出汗了，到这时候，没有阴分了，⼈还能活吗？见微知著，张仲景看到了现在就知道未来，就知道燥热劫阴、阴要亡，所以 就急下之，肠胃的燥热⼀去，津液就不能外渗，就保存了阴液，保存了阴液，⼈就不会发⽣危险。 有的同志说，⽤⽩虎汤⾏不⾏啊？⽩虎汤证也是出汗，这个条⽂也没有说肚⼦胀满疼痛，说是有阳明病汗出多发热，⽤⽩虎汤，多⽤点⼉⽯膏⾏不⾏？不⾏，那就是扬汤⽌沸之法，这个证⾮得⽤釜底抽薪之法不可，因为它是燥热成实，不是阳明的热证。别看这些条⽂症状很少，意义还是很⼤的。 第254条是发汗不解，腹满痛者，急下之，宜⼤承⽓汤，发汗不解，不是表不解，是病没好。是个什么样的病？腹满痛者，肚⼦是⼜胀⽽⼜痛，这是个阳明病⾥实之证，阳明病⾥实证可以⽤⼤承⽓汤泻下，为什么要⽤急下之，宜⼤承⽓汤？急在什么地⽅？上边的绕脐痛也没有说急下之，宜⼤承⽓汤，这条有邪⽓的消长，邪⽓的传变迅速，太快了，所以得要急下之，以杀其势。 ⼤家看⼀看它的提法，发汗不解，发汗是治疗太阳之表的，发汗以后并没好，迅速随之⽽来的是腹满痛，出现了胃家燥热成实之象。这种传变的速度是不可等待的，不是像过去伤寒五六⽇、七⼋⽇，不⼤便多少⽇，然后才腹满疼痛，这种就是发汗不解就腹满疼痛，所以这种阳明燥热之势是所向披靡，邪的势⼒是⾮常猖獗的。如果不因⽽夺之，⽤急下之法以杀其燥热的势⼒，那就会即时⽽亡，不是⼀个腹满痛的问题，即时⽽亡，就要出现循⾐摸床，惕⽽不安，微喘直视等⼀些险恶的伤阴的症状，到那个时候再泻下，就会未免晚矣。所以，看燥热的发展形势来势汹涌，就不能等待，不能放之任之，张仲景告诉你就要急下之，要急杀之，以杀其势。这也是具有预见性的，泻燥热以保存阴⽓。 这三条全⾯不全⾯？不够全⾯。只是举个例⼦，燥热伤⼈的问题，也不⽌是这些证候，⼀个是⽬中不了了，睛不和，⼀个是汗出多，⼀个是腹胀满。只有这么⼏个证候吗？还有其他问题，只要把这些精神掌握了，看到病情的发展，正邪的关系，我们这时才能够在理论的指导下急下。孙思邈有胆欲⼤⽽⼼欲⼩；⾏欲⽅⽽志欲圆的说法，医⽣应当有胆⼦，应该⽤承⽓汤时就应⽤承⽓汤，该⽤四逆汤时就得⽤四逆汤，应该⽤⽠蒂散就得⽤⽠蒂散，应该⽤抵当汤时就敢⽤抵当汤。这叫什么？这叫有胆⼦、有魄⼒。医⽣⽤药治病，和病作⽃争，不⽤点⼉承⽓汤、抵当汤，怎么能把病邪给去掉、冲锋陷阵？所以这些汤头，得⽤，得敢⽤，得有魄⼒，胆⼦要⼤。但是，⼼得欲⼩，⼼欲⼩是什么？得仔细，得认真，得研究，得有理论，不是说粗⼼⼤意，我不在乎，我就敢⽤药，那也不⾏，那不是草菅⼈命吗？所以胆欲⼤⽽⼼欲⼩是有辩证关系的。到这时候了，⾮⽤不可了，就得⽤，不要因循、保守、观望、等待，甚⾄医⽣还有品质的问题，不敢负责任，总是给药，也治不好，也治不坏，实际上也把⼈治坏了。这都是不对的。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 阳明病，蒸蒸发热，⼤汗如流为热盛由⾥蒸腾于外，津液欲竭之象，应急下其热以救津液，缓则⽆及，宜⼤承⽓汤。 壮热内迫，津液外越，故发热、汗多如流。如不急下，津液⽴刻枯竭，恶证蜂起，必致不救。 王付【释疑解惑】 |
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