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舌苔也有假象,当守常知变

 善德rbgs91lsju 2022-08-09 发表于四川

 

导读:一般认为舌苔能较客观地反映病情,然在疾病变化过程中,因各人体质差异,舌苔会表现与本质不相一致的假象。有些病患在接受各种治疗后舌苔亦常起了变化,给中医望察辨证带来一定影响。故临证舌苔望诊应守常知变,辨证须四诊合参,全面分析,从舍得宜,不为假象所惑。

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舌苔望诊须守常知变


作者/牟重临
一般认为舌苔能较客观地反映病情,然在疾病变化过程中,因各人体质差异,舌苔会表现与本质不相一致的假象。有些病患在接受各种治疗后舌苔亦常起了变化,给中医望察辨证带来一定影响。故临证舌苔望诊应守常知变,辨证须四诊合参,全面分析,从舍得宜,不为假象所惑。兹举临床三案,以窥一斑。
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1.舌红苔光剥之阳虚案
王某,女,62岁。头晕目眩,时轻时重已5年。西医诊断:高血压,动脉硬化。近半月来眩晕发作,步履不正,夜卧少寐,目视不明,舌红苔光剥如镜,脉弦大。初用滋阴降火,平肝潜阳,投镇肝熄风汤加减,眩晕未解,饮食大减,改服西药则恶心呕吐。
细审其证,脉大无根,劳作则眩晕甚,口渴喜热饮,素嗜饮姜汤,腰酸足冷,溲清。证属命火不足,脾土失养。
以肾气合理中加减,处方:萸肉、丹皮、肉桂、怀山药、党参、干姜、泽泻、龙骨、牡蛎、炙甘草。始恐过于温热,先拟轻剂,服后纳增晕减,于上方去龙牡加附子、熟地,渐加重剂量。服十余剂,诸症若失,血压降至正常。翌年去某市探亲,旅途劳累,眩晕又作,当地医院处以中药,服之不适;复诊时出示原方,医者以为如此舌象,大剂温热似难合拍,患者述其病史,坚持原方服用,获效。

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按:舌红属热,苔剥为阴虚,此其常也。《舌鉴辨正》:“色绛红,无苔无点,光亮如镜……水涸火炎,阴虚已极也。本例初见酷似阴虚阳亢实为脾肾阳衰。《伤寒论本旨·辨舌苔》:“舌苔由胃中生气所现,"中土乏生发之气,则苔光剥如镜,肾阳衰微,阴阳不相维系,龙火升腾,虚阳独浮于上,阴液不能上承,故舌红少津。滋阴潜阳之剂,既伤胃气,更遏残阳。年过花甲,阳衰居多,故投温补命门,引火归原,并壮脾阳得效。
有曰:“证有真假凭诸脉,脉有真假凭诸舌。“然舌亦有真假,当细审病症,吸取失败教训,弄清病本。舌红苔剥,虚、实证皆有之。虚证以阴虚多见,阳虚亦有之;实证温热居多,然寒湿亦有之。
尝治胃痛腹泻者,舌红剥苔,稍予阴柔之味则气壅,每发以平胃、厚补温中之类取效。临证贵在变通,善反向思维,不可偏执舌苔,墨守成规,以免误诊。
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2.舌淡苔厚腻之阴虚寒
史某,女,65岁。纳呆,日晡发热十余日不解。口渴不欲饮,大便秘结,尿频量少,喜和衣被而卧,有少汗,舌淡苔白厚腻中带灰黄,脉弦数。初以上感,服西药不效。
时值仲夏,作暑湿治,服藿香正气散、三仁汤之类反见腹胀。以为病进,投达原饮、调胃承气增损亦无功。以其神疲肢倦,更用健中运脾,升阳祛湿法又不应。近3天又出现左腰腿酸痛,痛引左腹,甚则不得转侧,纳食亦差,久思无良策。其老伴亦晓医理,言昔有类似发作,曾服滋阴药取效。

今精神日益疲怠,试予西洋参3克调服。翌日告精神略爽,腰痛似减,自此恍然而悟,从阴虚图治。
反复推敲遂拟:北沙参、生白芍、枸杞子、女贞子、火麻仁、生地各10g,麦冬8g,地骨皮15g,萸肉、怀牛膝各6g。调治周余,便通热退纳增,诸症亦随之而悉除。嗣后症候少有反复,乃守上方投之即效。
按:本例从舌苔初观似属中土失运,湿浊中阻,郁滞化热,施以祛湿化浊,调胃畅中诸方无效,后竟以养阴奏功。阳无阴而不行,阴液不足则无水行舟,胃失通降则中阳受困,浊气不降而逆,舌苔厚腻,迭进温燥之剂耗伤营阴,以致经脉失养,腰腿作痛。然如此舌象初用滋阴法,似有犹豫,琢磨良久,揣其昔有类似发作,曾以滋阴法得效,初试以诊断性治疗获得支持。
有云:“新病从苔,久病从脉。“此例从苔治疗久而不瘳,其脉弦数,按之无力。《证治汇补》言:“弦而无力为阴虚,甚则脉数。“彼此参照,阴虚之象得到佐证,毋泥于腻苔主湿,放胆滋阴,遂得全功。
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3.苔厚黑之湿热案
王某,男,40岁。舌苔厚黑十余天。患者1周前患右腹股沟脓肿,伴发热,切开排脓后,迭用抗生素、激素及中药清热解毒药,发热消退,然饮食大减,黑苔増多,满布全舌。屡以清化、温化,黑苔有増无減。患者面苍微肿,口苦糊黏,咳吐痰涏,色白清稀,大便溏薄,舌质红,苔厚黑如涂厚墨,揩之不减,脉弦小滑。素嗜烟酒,患慢性胆囊炎史5年。
证属中阳不足,湿浊中阻,久郁化热。肉桂4g,吴萸5g,香连丸(吞)、龙胆、黄柏各3g,泽泻、藿香各6g,茯苓12g。服3剂,口苦减,大便成形,黑苔略退。
近日复感风寒觉右胁下胀痛。上方去吴萸、藿香,加茵陈15g,乌梅、制军、厚朴各4.5g。8剂胁痛除,黑苔退。1周后因饮食失节,黑苔又现,再进前方加法半夏6g,蔻仁3g。5剂苔退,嘱注意饮食宜忌,继以健脾化湿法调理周余而病愈。3月后随访未复。
按:黑苔一般教本认为非热极即寒盛(见院校教材《中医学基础》),但非皆然,须综合其他表现做判断。
黑苔属痰湿者颇为多见,《辨舌指南》谓:“黑苔主太阴脾经之疾。痰湿由于水液代谢障碍所致。水液运化其制在脾,土不制水,停留为患。上泛于舌则出现苔灰黑滑腻,以黑为水之本色也。或为湿热,或为寒湿,咸可见之”。
患者素嗜烟酒,湿热内生,下注成痈,虽脓出邪泄,但湿热未浄,过用寒凉,伤遏中阳,湿浊阻郁,清气不升,浊阴上泛,黑苔满布于舌。治以寒温并进,辛开苦泄。肉桂、吴萸振升中阳;龙胆、连柏清热燥湿;佐以藿香、茯苓、泽泻淡渗芳化以健中祛湿。愈后嘱节食防复。 

本文摘自《辽宁中医杂志》,1983年第5期,作者/牟重临。

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