|
在髋关节置换术中，假体周围骨折越来越常见。Vancouver分类系统被广泛使用。关于Vancouver分级与骨水泥或非骨水泥柄之间的关系，该研究团队知之甚少。本研究的目的在于进一步了解髋关节置换术中假体周围骨折类型的性质。 股骨近端假体周围骨折是髋关节置换术中一个严重的问题。据报道，首次植入术后20年的发生率为3.5%，并随着关节置换术发生率的增加而增加。术中发生骨折，常与非骨水泥柄相关。更常见的是，骨折发生在手术后继发于跌倒的脆弱的老年人。尽管骨水泥和非骨水泥柄的使用在国际上存在差异，但没有明确的证据表明其中一种骨水泥柄的骨折风险高于其他类型的骨折。股骨假体周围骨折的Vancouver分类系统已被外科医生广泛采用，并已被证明是可靠的。到目前为止，根据Vancouver分类的骨折类型与骨水泥或非骨水泥柄类型之间没有确定的关系。特别是，该研究团队还不清楚VancouverB2型骨折(表示骨折柄松动)是否在一种骨折类型中发生的频率高于另一种骨折类型。本研究的主要目的是确定骨水泥和非骨水泥柄骨折与Vancouver分类之间的关系。第二个目的是研究两种骨折类型患者的基线特征差异。- 记录的基线详细信息包括年龄、性别、身体质量指数和发病前活动能力下降或照顾者依赖。
- 包括首次植入的时间，关节成形术的指征(骨关节炎或骨折)，柄类型(骨水泥或非骨水泥)和关节成形术类型(全或半关节成形术)。
- 影像学详细记录包括Vancouver分型、内翻椎体位和Dorr分型。
- 根据影像学外观记录柄的几何形状(骨水泥柄为锥形或复合形，非骨水泥柄为直或楔形)。
- Vancouver分类的确定是基于影像学表现和手术患者的术中发现。
- 采用连续变量T检验和分类变量Fisher精确检验进行统计分析，比较骨水泥柄组和非骨水泥柄组患者的基线特征和Vancouver分类。
- 所有试验均为双侧，显著性水平为0.05。使用GraphPadPrism版本8.0.0进行统计分析。
- 其余203例患者中，术中骨折8例，翻修假体周围骨折6例，髋关节固定装置假体周围骨折17例，进一步排除。
- 所有骨折都是在摔倒后出现的。股骨柄骨水泥组骨折84例，非骨水泥
- 组间在年龄、首次植入时间、股骨颈骨折关节成形术适应症、初次半关节成形术、内翻柄放置和体重指数方面存在显著差异。
- 各组之间在性别、Dorr分类和发病前活动能力下降或照顾者依赖方面没有显著差异。
- 在骨水泥组中，大多数柄为锥形设计，其余为复合形设计。
3、Vancouver的分类： - VancouverB2型骨折分为四种不同的骨折模式：之前描述的粉碎的“爆裂”型、翻盖型和螺旋型，以及最新观察到的“反向”翻盖型。展示了该系列的代表性X射线外观和相应的图形描述(图1)。
- 爆裂型和螺旋型骨折与骨水泥柄显著相关，而翻盖型骨折与非骨水泥柄显著相关。
- 包括上述4种B2骨折类型在内的Vancouver分类亚型与茎干几何形状的关联反映了骨折类型的总体趋势。
 图1 VancouverB2断裂模式：1.1爆裂，1.2翻盖，1.3反向翻盖，1.4螺旋。到目前为止，这是最大的一项直接比较骨水泥和非骨水泥柄假体周围骨折与Vancouver分类之间关系的研究：- 在VancouverA、B或C型骨折中，骨水泥柄与非骨水泥柄的相关性没有显著差异。两组VancouverB2骨折发生率相同，表明两组假体周围骨折中稳定柄和不稳定柄发生率相同。
- 相比之下，Fenelon等人对骨水泥和非骨水泥柄的假体周围骨折进行了分析。很明显，VancouverB2和B3骨折的患者人数明显更多。
- Phillips等人描述了锥状水泥茎段的高度粉碎“爆裂”模式，并沿着水泥套层“裂开”，类似于“斧头”。本研究中发现该骨折与骨水泥柄显著相关。
- 这些骨折的高度粉碎性引起了对骨失活的关注，这些骨折通常需要小心翼翼地取出骨水泥并使用远端承载柄搭桥。
- Capello等人描述了与非骨水泥柄相关的“翻盖型”骨折，该研究结果也反映了这一发现。该骨折起源于大转子内侧基底，延伸至内侧皮质，并保留外侧皮质，远端小转子。距骨区域的扩大和茎的下沉是茎不稳定的影像学标志。先前的研究表明，该骨折与解剖型和楔形设计的非骨水泥柄有显著相关性，本研究也支持这种相关性。
- Grammatopolous等人描述了一系列骨水泥柄假体周围骨折的螺旋骨折模式，通常与单独的楔形碎片和严重的粉碎有关。在该系列中，骨水泥柄中螺旋骨折的数量明显增加，这可能反映了管状骨水泥套周围的骨折倾向于以类似天然骨的方式传播。
- 在对大量假体周围骨折的影像学分析中，该研究团队观察到一种以往文献中没有描述过的一种骨折模式。骨折起源于内侧距穿过外侧皮质，内侧皮质完好无损。这种骨折被称为“反向”翻盖型骨折，该研究认为是常见的VancouverB2型骨折。
- 选择这个名字有两个原因：第一，它是“翻盖”的镜像，第二，它的行为类似于反向斜股骨近端骨折，具有类似的外展肌牵拉近端碎片的超外侧位移。骨水泥和非骨水泥柄发生这种骨折的情况类似(图2)。
- 虽然本研究的目的不是探讨治疗结果，但在本研究中，反向翻盖型骨折通常采用关节成形术对远端承载柄进行翻修，用环扎钢丝或钢板固定近端骨折碎片。
- 展示了一个使用这种方法治疗的患者的一个例子，显示了愈合的成就(图3)。
 图2 反向翻盖断裂模式。 图3 关节置换术和环扎钢丝固定治疗逆行翻盖骨折。- 在本研究中，骨水泥和非骨水泥柄发生的VancouverB1骨折数量相似。据观察，骨水泥柄的B1骨折经常发生在骨水泥柄的尖端，而骨水泥柄设计和骨水泥套对该区域骨折的影响此前已被确定。
- 单纯用平片来确定骨水泥柄无移位骨折的内固定稳定性通常是有挑战性的，而计算机断层扫描通常有助于评估骨水泥套的完整性。
- 区分非骨水泥柄B1和B2骨折的关键包括距增宽、新骨-种植体界面间隙和柄下沉。
- 计算机断层扫描与金属伪影减少可以帮助确定植入物的稳定性，尽管这一确定可能只能在术中做出最终决定。
- 在本研究中，VancouverB3骨折的病例较少，且仅在骨水泥固定的骨折中。在已发表的系列报道中，VancouverB3骨折的发生率是可变的，严格的B3类型的鉴定可能受观察者间高变异性的影响。骨折中骨溶解的鉴定通常是主观的评估，特别是之前没有X线片，且患者在骨折前无症状。
本研究支持使用Vancouver系统对假体周围骨折进行分类。无论骨折类型如何，B2骨折均表示椎杆松动。每一种骨折模式，包括反向翻盖，以相似的原则和种植体稳定性为中心。虽然关节成形术翻修通常指的是骨柄松动的部位，但越来越多的证据表明在B2骨折中单独固定是可行的。 尽管骨水泥组和非骨水泥组的大量患者支持本研究的观察结果，但两组之间的基线特征存在显著差异。非骨水泥组植入后骨折发生时间是骨水泥组的2倍。这可能是由于非骨水泥队列在更年轻的年龄接受关节置换术的原因。 虽然在骨水泥队列中，内翻放置的骨干数量较多，但在以往的研究中，两种骨干类型均未证实内翻骨干会增加骨折风险。
总的来说，无论关节成形术指征如何，两种骨折类型的Vancouver分型是相似的。此外，确定骨水泥或非骨水泥柄假体周围骨折的发生率并不是本研究的目的。因此，并不能确定例如股骨颈骨折接受骨水泥柄的患者与骨关节炎未接受骨水泥柄的患者相比，假体周围骨折的风险是否增加。普通X线片缺乏标准化，成像质量的变化反映了老年受伤人群的成像性质。对分类系统的解释取决于观察者之间和观察者内部的差异，这并没有被正式评估，因为在确定分类时考虑了术中发现。根据Vancouver分类系统，骨水泥假体周围骨折类型在骨水泥假体和非骨水泥假体假体周围骨折发生率相同。因此，两组骨折后稳定和不稳定柄的发生率相等。识别四种不同的VancouverB2骨折模式，包括新观察到的反向翻盖模式，将有助于外科医生识别茎干不稳定性。未来的研究需要调查骨折类型与治疗策略之间的关系，以确定本研究结果的临床意义。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
|
