股骨假体周围骨折的处理及翻修

股骨假体周围骨折（periprosthetic femoral fracture, PFF）是人工全髋关节置换术（THA）后严重的并发症之一，其发生率近年来不断增加。目前文献报道初次置换术后PFF发病率从0.1%到2.1%不等，翻修术后PFF发生率甚至达到4%，已成为继假体松动和复发性脱位之后导致髋关节翻修的第3位最常见原因。

股骨假体周围骨折由于假体的存在使其治疗难度增大，手术失败率高，有一定致死率。认识并避免导致股骨假体周围骨折的危险因素，熟悉常用分型方法，准确判断股骨假体的稳定性，正确掌握各类型骨折的治疗原则，并选择适当的内固定或翻修方法，是获得可靠治疗疗效的保证。

病　因

外伤

导致THA后股骨骨折的外伤绝大多数PFF由低能量创伤引起，如摔倒或扭伤。由于人工关节置换患者多为老年患者，其反应能力较差，容易跌倒。

骨质疏松

骨质疏松降低了骨的机械力量，容易导致低能量骨折。原发性骨质疏松如老年患者的骨质疏松，原发疾病如类风湿关节炎、Paget病以及其他代谢性骨病等造成的骨质疏松，医源性因素如长期服用类固醇类药物、骨溶解、既往多次手术等造成的骨质疏松，人工关节置换前长期非手术治疗，出现疼痛导致的患肢失用性骨质疏松。

假体松动

骨溶解及其后出现的假体松动是引起晚期PFF的最常见原因。该类PFF治疗原则是在对骨折进行固定的同时，一定要根除磨损颗粒的产生原因。髋关节置换术后应定期作放射学检查，早期发现骨溶解和假体松动，及时行翻修手术，避免PFF发生。

骨皮质缺损

皮质骨缺损一直被认为是术后假体周围骨折的重要原因之一，尤其是翻修术中未发现或未正确处理的皮质缺损是翻修术后股骨骨折的主要原因。

分　型

股骨假体周围骨折的分类有很多，如：Vancouver分型、AAOS分型、Mark分型、Cooke Newman分型、Whittaker分型等。在选择分型时，应综合考虑骨折的部位、假体的稳定性及骨干的质量等因素。目前来讲，最为有效和常用的分型方法是Vancouver分型，它综合考虑了骨折的部位、假体的稳定性以及骨质量，将PFF分为以下几型：

A型：骨折位于假体近端，大粗隆（AG）或小粗隆（AL）骨折；

B型：骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，B1型假体固定牢固，B2型假体松动，在B1、B2亚型中，均无明显骨量丢失，当假体松动并有严重的骨量丢失，不论是由全身性骨质减少或骨溶解引起，还是由严重的粉碎性骨折引起，都归为B3亚型；

C型：骨折发生于距假体尖端较远的部位。Vancouver B型PFF最为常见，约占87%，A型约为4%，C型约为9%。

股骨假体周围骨折Vancouver分型

治疗原则

PFF与一般股骨骨折比较起来具有以下特点：

①人工假体的存在使一些常规固定方法无法应用；

②骨折部位常合并有不同程度骨丢失与骨缺损；

③处理PFF时必须充分考虑到假体的稳定性。因此，在处理PFF时要兼顾骨折、假体以及骨量三方面。

目前对PFF的最佳治疗方法，尚未形成统一观点，但有些较为公认的治疗原则，包括：移位的骨折需要进行内固定，松动的假体需要进行翻修，骨缺损明显者需植骨。以Vancouver分型为例：

对A型骨折，如果仅为大转子或小转子撕脱骨折，可行保守治疗；如果骨折因骨溶解引起，则需行翻修术。

对B1型骨折，切开复位内固定手术可取得较好疗效。

对B2型骨折，需行翻修术。

对B3型骨折，需行翻修术加结构植骨术。

对C型骨折，可视为普通股骨干或干骺端骨折而行切开复位内固定手术。

注意：

诊断Vancouver B1型骨折，即判断股骨柄是否稳固时，要格外谨慎。因为股骨柄是稳定还是松动，其治疗原则完全不同，前者仅需切开复位内固定，而后者必须行翻修术。

翻修假体的选择

对于大部分假体松动的PFF病例，推荐采用非骨水泥型全涂层长柄假体，结合环扎钢缆，手术成功率高于长柄骨水泥型假体和近端固定长柄假体；

对于骨质量较差的PFF病例，可采用长柄骨水泥型假体；

对于骨缺损严重且骨折波及股骨峡部以下而无法应用非骨水泥型全涂层长柄假体的PFF病例，可采用长柄骨水泥型假体结合打压植骨，或采用组配式假体。

注意：

无论什么时候，对于PFF病例行翻修术前都必须认识到可能存在感染，但与无骨折的全髋关节置换时不同，此时常规血清学检查作用不大，例如红细胞沉降率和C-反应蛋白均可因骨折而增高。因此，实施翻修术前除行实验室检查外，还应通过仔细研究病史、体检和分析影像学资料，排除隐匿性感染。术中怀疑感染时，应进行术中组织冷冻切片分析，当每高倍视野下（400倍）≥10个中性粒细胞时，考虑细菌感染，5～10个怀疑感染，<5个中性粒细胞时排除细菌感染。

参考文献

[1]王厚庆. 不同生物型股骨假体治疗Vancouver B2型股骨假体周围骨折的疗效分析[D].扬州大学,2023.

[2]翟威豪,何薇. 定量~(99m)Tc-MDP SPECT/CT在老年骨质疏松性压缩骨折中的诊断价值[J]. 分子影像学杂志,2022,45(04):542-545.

[3]朱丹清. SPECT/CT骨显像诊断新发骨质疏松性椎体压缩骨折的临床价值分析[J]. 基层医学论坛,2022,26(16):98-100.

[4]杨静,郭会利,张翔亚,张斌青. SPECT/CT融合显像评价下肢骨折远期愈合的初步探讨[J]. 中国中西医结合影像学杂志,2022,20(01):68-71.

[5]任俊涛,张云飞,李鹏,王翔宇,马凯. 髋关节置换术后Vancouver B型股骨假体周围骨折手术方法选择与治疗要点[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2020,35(10):1024-1027.

[6]索海强. 人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗及疗效分析[D].吉林大学,2020.

[7]郭子坤. 基于有限元分析比较不同治疗方法对Vancouver B3型假体周围骨折治疗效果的研究[D].河北医科大学,2020.

[8]张必,谢源,史毅,耿玮峥,韩浩,陈伟. 老年全髋关节置换术后VancouverB 2、VancouverB 3型股骨假体周围骨折行翻修术治疗的临床疗效[J]. 中国老年学杂志,2018,38(09):2124-2127.

[9]张必. 全髋关节置换术后VancouverB2、VancouverB3型股骨假体周围骨折的翻修治疗[D].吉林大学,2018.

[10]人工髋关节翻修临床实践与思考,曹力,周勇刚,出版社：人民卫生出版社,2015/8/1,ISBN：9787117206655

↑向上滑动阅读全文↑