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翼状肩会明显阻碍上肢运动功能，神经损伤是其较为常见的原因，其中胸长神经损伤导致前锯肌麻痹最为常见。从位置上看，肩胛骨内侧翼表现为胸长神经损伤，外侧翼表现为脊副神经或肩胛背神经损伤，但后者较少见。此外，由于肩胛骨周围筋膜营养不良、臂丛神经损伤和肩胛骨异常（包括骨软骨损伤或骨折）而致的肩胛骨的动态稳定结构广泛的瘫痪也可产生翼状肩 。其他原因包括肩胛胸关节周围肌肉力量弱，导致肩关节不稳的结构异常或个人随意或习惯性动作等原因也会引起的翼状肩。以下主要分析探讨神经损伤导致的前锯肌、斜方肌和菱形肌等肌肉麻痹与翼状肩形成的关系。 前锯肌是可以划分为3个功能性节段的肌束：上部是一个类似圆柱体，连接肩胛骨上角和第一，第二根肋骨，它提供了肩胛骨上角的稳定性，在将手臂举过头顶时增加在肩关节旋转时肩胛骨的稳定。中间部连接肩胛骨内侧缘前部与第二、第三和第四肋骨，有助于肩胛骨外展，参与肩关节的外展活动。下部的前锯肌由较宽厚的羽状肌组成，连接肩胛骨的下边缘，将肩胛骨下角与第五到第十根肋骨相连。它的活动在手臂外展弧度最高，结合上斜方肌提供肩胛骨外展和向上旋转，参与肩关节向上和向外旋转。这三个肌束的共同作用是使肩胛骨的内缘紧贴胸壁，稳定肩胛骨的位置，共同实现上肢的功能。如果胸长神经损伤导致前锯肌麻痹会使肩关节的活动范围明显受限及肩部持续的疼痛，极大地降低肩部的力量和耐力，严重影响肩关节的功能。  胸长神经是唯一支配前锯肌的神经，胸长神经起源于臂丛上干的上部，这条运动神经直接起源于C5，C6和C7的前支。解剖变异包括13%来自C4, 8%来自第七根成分的缺失。有报道指出，尽管该神经通常由颈神经C5、C6和C7组成，但其组成可能存在变化，如C5或C7可能没有作用，或C8可能与其他三根神经根连接，共同成为胸长神经。C5和C6的腹侧支在连接C7根之前穿过前中斜角肌合并。这些神经根的前支在经过臂丛前融合形成胸长神经，其后在锁骨后面，第一肋骨前面继续向下延伸到第八或第九根肋骨支配前锯肌。  胸长神经的平均长度为 27 cm，直径为 3 mm，走形位于前锯肌的表面，并且在绕过外侧胸壁时该神经位置表浅，极易在外伤中受损。此外，胸长神经的直径比臂丛的其他神经要小，被较少结缔组织所包围，并在前锯肌的表面行走，这些因素，再加上胸长神经的绕行，可能是导致胸长神经的易损伤的原因。其他引起胸长神经损伤的因素还包括患肢牵拉伤、臂丛神经炎、医源性损伤等原因。肩胛骨内侧翼表现为胸长神经损伤，当上臂前屈时，肩胛骨内侧翼更加突出，外展限制在90◦C或更少，手动稳定肩胛骨可以改善屈曲和外展。 此外，神经损伤的原因除胸长神经外还有脊副神经或肩胛背神经受损。这种损伤在运动过程中导致异常的肩胛骨和肱骨相互作用，称为肩胛骨运动障碍，该损伤在经常做头顶动作的运动员中最为普遍，比如有重复的过顶举重运动的运动员，表现为肩胛运动障碍和相应的举过头顶手臂运动受限。其机理可能是牵拉损伤，当胸长神经离开沿胸壁环绕它的筋膜鞘时发生牵拉损伤时，长期重复的抬起头顶的手臂，最终胸长神经的延长并可能磨损长胸神经。一项研究表明，通过将人体标本的手臂置于上方，同时头部侧向倾斜远离患部的肩膀，可以使胸长神经长度增加一倍，另一种可能机制涉及肌肉的痉挛，压迫胸长神经。胸长神经损伤的鉴别诊断表现有肩胛运动障碍和肩胛内侧翼，如果患者有需要头举过头顶体位进行手臂重复运动的情况，则胸长神经受损的可能性更大。初步治疗应采用保守的、非手术治疗方法，一般是允许6 - 24个月的保守治疗，大多数病例在这段时间会自行消退。 绝大多数驱动肩复合体的肌肉受来自臂神经丛两个区域的运动神经支配：①从后束中分支出来的神经，例如：腋神经、肩胛下神经与胸背神经；②从神经丛近端部分分支出来的神经，例如：肩胛背神经、胸长神经、胸神经与肩胛上神经。而斜方肌不受这种神经支配系统的控制，主要受脊副神经（脑神经XI）的支配，受上颈神经前根的运动与感觉神经支配较少。 斜方肌麻痹不如前锯肌麻痹常见，肌纤维分布广泛，从颅骨至第十二胸椎，并向外侧延伸至肩胛骨、锁骨外侧三分之一和肩峰。其上部抬高肩胛骨，中间部分后缩肩胛骨，下部分降低肩胛骨并向上旋。 脊副神经(颅神经XI)支配斜方肌和胸锁乳突肌，在脊髓和颅骨部分连接形成副主干，并通过颈静脉孔形成外分支。然后神经沿着颈内静脉向外侧穿过并支配胸锁乳突肌，然后进入颈部后三角，只被皮肤和皮下筋膜覆盖，支配斜方肌。脊副神经损伤导致的斜方肌麻痹使得正常肩肱节律被打乱，前臂前屈和外展无力，所有手臂举过头顶活动受限。  菱形肌麻痹引起的翼状肩较少见，其位于斜方肌深部，肩胛骨内侧缘和脊柱之间，具有后缩、上提、下回旋肩胛骨的作用。菱形肌受肩胛背神经支配，该神经起于C5腹侧支，偶尔起于C4。它穿过中斜角肌，靠近胸长神经，然后深入到肩胛提肌，然后沿着肩胛骨内侧边缘下降支配菱形肌。菱形肌麻痹翼可表现为肩胛骨内侧边缘疼痛，肩胛骨下角突出，但这种情况有时可以随着手臂的抬高而消除。 总之，翼状肩绝大多数案例是由前锯肌，斜方肌或菱形肌麻痹形成的，翼状肩最常出现在胸长神经损伤导致的前锯肌麻痹。尽管在许多案例中，胸长神经损伤的真正病因仍是一个谜，但在那些有急性创伤和急性症状出现的患者，创伤的病因是明显的。对于那些没有急性创伤的患者，关于神经压迫或牵引损伤有多种不同的理论。这些患者的临床表现与神经痛性肌萎缩症非常相似，这可能是更合理的解释。翼状肩主要的治疗方法是保守治疗。 肌电图检测是区分胸长神经麻痹与其他翼状肩病因的有效辅助手段，因此可以为患者的预期治疗提供参考。对于脊副神经损伤导致的斜方肌麻痹，在早期干预更有可能起作用，在20个月内进行神经松解或神经修复已被证明是有效的治疗方法。对于少数肩胛背神经损伤导致的菱形肌麻痹，最常见的原因可能是外伤引起的牵引损伤。 翼状肩主要的治疗方法是保守治疗。前锯肌，斜方肌或菱形肌麻痹形成了肩胛骨翼的绝大多数病例，对于臂丛神经损伤患者，可采用显微神经外科将胸背神经转移至胸长神经可恢复肩胛骨功能。 |
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