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导读：今天学习张锡纯使用“白虎汤”的经验。 自《伤寒论》问世以来，历代医家多尊而崇之，张锡纯对《伤寒论》颇有见解，尤以善用白虎汤而闻名，但并不囿于《伤寒论》对白虎汤的运用，灵活变通，颇多建树。 张锡纯对白虎汤方义认识深刻，他批评世人“畏之如虎不敢轻用”的做法，推崇白虎汤为无尚良方。 方中取辛凉质重气轻之石膏，排挤内蕴之热息息自毛孔达出；凉润滋阴之知母，既助石膏退热，又补阳明热久所耗真阴；配甘缓之甘草，粳米调和金石之药，使之与胃相宜，且逗留石膏之寒凉不至下趋。 四药相伍，彼此相助，“俾猛悍之剂归于和平，任人放胆用之，以挽回人命于垂危之际”。 张氏集其从医50余年应用白虎汤的精心体验，指出“若阳明之实热，一半在经，一半在府，或其热虽入府而犹连于经，服白虎汤后，大抵皆能出汗，斯乃石膏之凉与阳明之热化合而为汗以达于表也”； “若其阳明之热已尽入府，服白虎汤后，大抵出汗者少，不出汗者多，其出汗者热可由汗而解，其不出汗者其热亦可内消”，从而认定白虎汤为辛凉清热之重剂，但具有解肌发汗之功。 张氏深谙白虎汤证之义，治疗寒温，独重阳明，委白虎以重任。 他认为邪入阳明之后，无论伤寒、中风、温病，皆入里化热，呈阳明热盛之象，而以肌肤壮热、脉洪滑为主症者，治宜寒凉清热，不复有伤寒、温病之分。   治疗阳明经证 白虎汤用于治疗阳明经证，医家多以大热、大汗、大渴、脉洪大为临床应用指征，并认为四者悉具，方可用之。 至于其运用，世人多恪守《温病条辨》吴氏所提出的“四禁”，即：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也，常须识此，勿令误也”。 张氏据其临床经验，认为阳明实热之证，渴而兼汗出者，十人之中不过一二人，并评论吴氏“四禁”中前两条实当禁用白虎汤，然不渴者，汗不出者，不可与之却有悖于经旨，突破了吴氏白虎四禁之束缚。 如曾治一人，“年近三旬，于春初得温病，医者以温药发其汗，汗出而病益加剧，诊其脉洪滑而浮，投以大剂白虎汤，为加连翘、蝉蜕各钱半，服后遍体得凉汗而愈。 然愈后泄泻数次，后过旬日又重受外感，其脉与前次相符，乃因前次服白虎汤后作泄泻，遂改用天花粉、玄参各八钱，薄荷叶、甘草各二钱，连翘三钱，服后亦汗出遍体，而其病分毫不减也。遂仍用前方，为防其泄泻，以生怀山药八钱代方中粳米，服后仍遍体出凉汗而愈”。 治疗阳明腑证 阳明经证用白虎汤，腑证用承气汤，医者皆知。然张氏遇有寒温当下之症而脉数者，恐承气力猛，常先投大剂白虎汤，或白虎汤加人参汤。此时生石膏用量必四五两，煎汤分次温服，大便始可通下。 张氏据其临证经验尚创白虎承气汤，即以白虎加人参汤原方，将石膏易煎以末，以药汤送服之，汤剂中用五六两者，送服其末不过一两，至多至两半，屡用屡验。 石膏以末服之，其质重坠，可以坠下而通便，又能清热以生津，津复大肠得以滋润，伍知母寒滑以通便，故可用于阳明腑实而热结未甚者，若热结甚者，仍当予承气汤。 治疗阳明实热，津液亏损证 白虎加人参汤，一般用于阳明热甚，耗气伤津而脉芤者。 张氏认为白虎加人参汤所主之证，或渴，或烦，或舌干，亦可用于其人脉数或弦硬；或年过五旬，或在劳心劳力之余，或其人身形素羸弱，即非汗吐下后，渴而心烦者；产后温病，其阳明腑热已实，皆治以白虎加人参汤。 方中人参能益气生津，可助石膏凉散之力，剔除深入之外邪，故张氏认为白虎加人参汤清热之力远胜于白虎汤。 如曾治一人，“患伤寒热入阳明之府，脉象有力而兼硬，时作谵语，与以大剂白虎汤，俾分数次温饮下，翌日视之热已见退，而脉搏转数，谵语更甚。乃恍然悟会，改投以白虎加人参汤，煎一大剂，分三次徐徐温饮下，尽剂而愈”。 灵活化裁，变通应用 张氏精研《伤寒论》，擅用白虎汤，能随症加减，巧为化裁，组成新方，切合病机，进一步扩大了白虎汤的应用范围。 一、仙露汤 用于寒温阳明证，表里俱热，心中热，嗜凉水，而不至燥渴，脉象洪滑，而不至甚实，舌苔白厚，或白而微黄，或有时背微恶寒者。 方由生石膏、玄参、连翘、粳米组成。 张氏指出本方为阳明经病之药，而兼治阳明府病。故于白虎汤方中，以玄参易知母，去甘草，少加连翘，其目的是“欲其轻清之性，善走经络，以解阳明在经之热也”。 如治一童子，“年十六。暑日力田于烈日之中，午饭后，陡觉发热，无汗，烦渴引饮。诊其脉，洪而长，知其暑而兼温也。投以此汤，未尽剂而愈”。 二、清解汤、凉解汤 皆由薄荷叶、蝉蜕、生石膏、甘草组成。 所不同者，清解汤中薄荷、蝉衣量重，而石膏量最轻，用于表邪重内热轻，见治温病初得，头疼，周身骨节酸疼，肌肤壮热，背微恶寒无汗，脉浮滑者； 凉解汤加重石膏，减薄、蝉之用量，用于表邪内热平均，见表里俱觉发热，脉洪而兼浮者。 三、寒解汤
由生石膏、知母、连翘、蝉蜕组成。 本方所治病虽入阳明，但犹有太阳表邪流连未去。故于白虎汤中去粳米，甘草，加连翘、蝉蜕。方中重用石膏、知母以清胃府之热；用善于达表之连翘、蝉蜕，引胃中化而欲散之热，仍还太阳作汗而解。 曾治一人，年三十许。“得温证，延医治不效，迁延十余日。视其脉虽洪而有力，仍兼浮象。问其头疼乎？曰：然！渴欲饮凉水乎？曰：有时亦饮凉水，然不至燥渴耳。知其为日虽多，而阳明之热，犹未甚实，太阳之表，犹未尽罢也。投以寒解汤，须臾汗出而愈”。 四、石膏粳米汤 治温病初得，其脉浮而有力，身体壮热。并治一切感冒初得，身不恶寒而心中发热者。 取石膏同粳米煎汤，乘热饮之，使石膏寒凉之性，随热汤发散之力，化为汗液尽达于外也。 五、镇逆白虎汤 用于伤寒、温病邪传胃腑，燥渴身热，白虎证俱。其人胃气上逆，心下满闷者。 方由生石膏、知母、清半夏、竹茹组成。 方中石膏清阳明之热，知母滋内耗之阴，因其人胃气上逆，心下胀满，故于白虎汤中去粳米、甘草，而以半夏、竹茹代之，降气而不伤正，以助石膏、知母驱邪外出。 六、白虎汤加人参以山药代粳米汤 治寒温实热已入阳明之府，燥渴嗜饮凉水，脉象细数者。 本方在白虎加人参汤基础上，以山药易粳米，究其因，山药能固摄下焦，并最善滋阴。“白虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。” 七、变通白虎加人参汤 用于痢证夹杂外感，见下痢，或赤，或白，或赤白参半，下重腹疼，周身发热，服凉药而热不休，脉象确有实热者。 此方即白虎加人参汤，以芍药代知母、山药代粳米也。 方中石膏得人参之助，可鼓正气而驱深陷之邪外散。加以芍药、甘草以缓急止腹疼，山药代粳米以滋阴固下。 “曾治一人，年四十二，患白痢，常觉下坠，过午尤甚，心中发热，间作寒热。医者于治痢药中，重用黄连一两清之，热如故，而痢亦不愈。留连两月，浸至不起。诊其脉，洪长有力，亦投以此汤。 为其间作寒热，加柴胡二钱，一剂热退痢止，犹间有寒热之时。再诊其脉，仍似有力，而无和缓之致。知其痢久，而津液有伤也，遂去白芍、柴胡，加玄参、知母各六钱，一剂寒热亦愈”。 八、清盂汤 治瘟疫表里俱热，头面肿疼，其肿或连项及胸。亦治阳毒发斑疹。 由白虎汤去粳米加荷叶、羚羊角、蝉蜕、僵蚕、重楼组成。 本方以白虎汤清泄表里之热邪，荷叶解毒逐秽，并引诸药上行头面，重楼、羚羊角性凉，清解一切热毒，蝉蜕、僵蚕既俱表散之功，又俱透邪之力。 “治一人，年二十余，得瘟疫。三四日间头面悉肿，其肿处，皮肤内含黄水，破后且溃烂，身上间有斑点，其脉洪滑而长，舌苔白而微黄。心中烦热，嗜食凉物。 遂投以清盂汤，方中石膏改用三两，知母改用八钱，煎汁一大碗，分数次温饮下。一剂病愈强半。翌日，于方中减去荷叶、蝉蜕，又服一剂痊愈。” 他如坎离互根汤、清疹汤、白虎续命汤等皆由白虎汤衍化而来，用于临床，得心应手。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《石膏的临床运用》，王军编著，山西科学技术出版社出版，2009.4。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 封面图来源于百度图片。
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