低血压在危重患者中非常常见，增加患者的死亡率。低血压是指动脉血压低，器官灌注不足，通常需要儿茶酚胺类药物治疗，包括血管升压药和强心药物。一、设定平均动脉压或舒张压的目标值平均动脉压（MAP）代表了大多数器官的灌注压的入口压力（entry pressure）。舒张压是冠状动脉灌注压的关键。收缩压受大血管顺应性的影响很大，并不能代表灌注压的关键驱动因素。一般来说，器官灌注压（organ perfusion pressure，OPP）受MAP和静脉压的影响（例如，OPP=MAP-CVP）。设定MAP的目标值旨在预防器官灌注不足，确保氧输送，避免不必要的过度使用血管升压药。对于处于冠状动脉灌注不足风险的患者，比如不稳定冠状动脉疾病或慢性肺动脉高压患者，可以设定舒张压目标。虽然是否采取有创血压监测可以根据具体情况进行讨论，但总的来说，如果超过几个小时使用血管升压药或需要高剂量血管升压药物，可以采用有创血压监测。二、个性化动脉压目标65试验和SEPSIPAM试验的结果表明，65 mmHg的MAP适用于大多数患者。以更高的血压值作为目标，可能会增加不良事件的风险。然而，器官灌注压存在患者间差异。慢性高血压病史本身并不意味着需要更高的MAP目标值。在SEPSIPAM试验中，有高血压病史的患者在高目标值组的严重急性肾损伤（AKI）发生率较低，而在65试验中有高血压病史的患者在较低血压组的90天死亡率较低（平均MAP 65 mmHg，校正优势比，0.67；95% CI，0.49–0.85）。对于心脏手术后分布性休克的患者，使用去甲肾上腺素将MAP从60 mmHg增加到75 mmHg可改善肾血流和肾小球滤过率，而进一步增加MAP，取得的反应是不同的。这些数据表明，在无低血容量的情况下，对持续怀疑低灌注（例如进行性AKI、毛细血管充盈时间延长、精神状态改变）的患者进行“更高MAP的试验”是合理的。器官灌注评估很困难，通常依赖于功能性指标（例如肾小球滤过率、尿量）。床边超声可以帮助评估优化灌注压。已知的血管疾病史（如颈动脉狭窄）需要进行这些检查，特别是有症状的患者。建议定期（例如每4-6小时）评估这些目标值，以避免不必要地暴露于更高剂量的血管升压药。三、血管升压药物减轻体液正平衡血管升压药物通过增加全身血管阻力来提高血压。它们对静脉系统的血管收缩作用也有助于增加静脉回流（通过增加“stressed volume”提高全身静脉压），提高心输出量。因此，使用血管升压药物相当于恢复了内源性液体，类似于推注了液体。此外，去甲肾上腺素可以降低炎症诱导的毛细血管通透性。使用血管升压药物可以减轻液体正平衡（图1）。虽然可以通过大量补液排除血容量不足，但对于严重低血压（例如MAP<50-55 mmHg）的患者，应尽早开始使用血管升压药物（同时补液）。四、开始使用血管升压药物药后重新评估液体状态和心输出量纯血管升压药物（即血管加压素，V1受体激动剂）对心脏功能和心输出量的影响长期以来一直是关注的问题。在Vasopressin and Septic Shock试验的亚组分析中，低剂量加压素（即高达0.03单位/分钟）和去甲肾上腺素的心指数没有差异。剂量过大可引起过度血管收缩，导致冠状动脉、肠系膜和手指缺血。然而，高剂量的血管升压药物会降低心肌灌注或增加后负荷，而改变心输出量。所以，对于使用血管升压药物的低血压患者，建议重新评估心功能和心输出量。（待续......） 文献出处：Intensive Care Med. 2022 Jun;48(6):736-739. doi: 10.1007/s00134-022-06708-y. Epub 2022 May 3.Ten tips to optimize vasopressors use in the critically ill patient with hypotension
