十条建议：危重症患者低血压时的缩血管药物使用

新用户60976047 2022-08-18 发布于云南

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编译：李沂玮

低血压在危重患者中很常见，与发病率和死亡率的升高有关。低血压被定义为动脉血压低，常合并器官灌注不足，通常需要儿茶酚胺治疗，包括缩血管药物和正性肌力药。本文总结了危重症患者使用缩血管药物的十条建议。

1.设定目标平均动脉压或舒张压

平均动脉压（MAP）代表大多数脏器的血流灌注入口压力。舒张压决定冠状动脉灌注压。收缩压受大血管顺应性的影响，并非灌注压的关键驱动因素。一般来说，器官灌注压（OPP）取决于MAP和静脉压力（如OPP=MAP-CVP）。确定目标MAP的目的是防止脏器血流灌注不足，确保氧输送，避免过度使用不必要的缩血管药物。对于不稳定的冠状动脉疾病或存在冠状动脉低灌注风险的慢性肺动脉高压患者，也建议设定舒张压的目标值。虽然有创血压的监测指征可以根据具体情况耳钉，但总的来说，我们认为，可将需要使用缩血管药物超过几小时或需要大剂量使用缩血管药物作为指征。

2.设定个体化目标动脉压

65试验和SEPSIPAM试验的结果表明，MAP为65mmHg对大多数病人来说是合适的。更高的血压可能会增加不良事件的发生风险。然而，不同患者的器官灌注压却存在差异。慢性高血压病史本身并不是提高MAP目标的指征。虽然在SEPSIPAM试验中，在基础高血压疾病的患者中，高压组的严重急性肾损伤（AKI）发生率较低。而在65试验中，有高血压病史的患者中，低压组的90天死亡率更低。对于心脏手术后的分布性休克患者，使用去甲肾上腺素将患者的MAP从60mmHg提高到75mmHg，可以改善肾血流量和肾小球滤过率。这些研究数据表明，对怀疑有持续低灌注的心脏病患者（如进行性加重的AKI、毛细血管回流时间延长、精神状态改变），在没有低血容量的情况下，设定“较高MAP研究”是合理的。器官灌注评估有一定难度，目前最常使用的是功能参数（如肾小球滤过率、尿量、输出量）。如果患者有血管疾病史（如颈动脉狭窄），我们建议重新评估（如每4-6小时），以避免不必要地使用更大剂量的缩血管药物。

3.缩血管药物会诱导内源性液体补充，并可能限制液体正平衡

缩血管药物通过增加全身血管阻力来提高血压。其对静脉系统的血管收缩作用也有助于静脉回流（通过增加'压力容量'提高全身静脉压力）。'压力容量'增加全身内源性液体补充并增加心输出量。因此，缩血管药物可通过内源性液体回流来模拟液体积聚。并且，去甲肾上腺素可抑制炎症引起的毛细血管通透性开放。缩血管药物的使用可能限制正平衡（图1）。虽然我们建议通过液体复苏改善低血容量，但对于严重低血压（如MAP<50-55mmHg）的患者，我们建议尽早开始使用血管收缩剂（联合液体复苏）。

4.使用缩血管药物后，重新评估容量状态和心输出量

长期以来，单纯缩血管药物（即血管加压素，它是一种V1受体激动剂）对心功能和心输出量的影响一直是令人关注的问题。血管加压素和脓毒性休克研究的亚组分析中，低剂量缩血管药物（如最大剂量0.03u/min）和去甲肾上腺素使用后的心脏指数没有差异，但如果使用正性肌力药物，那么差异就会很大。较高剂量会引起血管过度收缩，导致冠状动脉、肠系膜和肢端缺血。然而，较高剂量的缩血管药物可通过减少心肌灌注或增加后负荷，来改变心输出量。我们建议在使用血管抑制剂后，重新评估心功能和心输出量。

5.考虑将不同机制的药物作为二线药物

建议将去甲肾上腺素作为脓毒症或分布性休克患者的一线缩血管药物。将具有不同血管收缩作用机制的血管收缩剂作为二线药物可以减少儿茶酚胺的副作用。小剂量的血管收缩剂可降低心房颤动的风险，并可改善血管扩张性休克患者的肾功能。血管紧张素II最近在一些国家上市，但关于安全性和对预后的数据很少。一些患者由于血管紧张素转换酶（ACE）活性降低或二肽基肽酶3增加，使血管紧张素II失活进而缺失。在高肾上腺素血症患者中使用血管紧张素II可能获得更好的临床结局。然而，这种生物标志物并不容易测得。脓毒症相关AKI与血管紧张素II水平下降和/或血管紧张素1受体的表达有关，在这些患者中使用血管紧张素II可能获得更好的临床结局。这些患者应该是使用血管紧张素II的主要人群。对于非选择性一氧化氮抑制剂（即亚甲蓝、羟钴胺），目前尚缺乏关于其安全性的数据。

6.如需使用大剂量缩血管药物，可考虑联用皮质激素

有证据表明，对于需要大剂量缩血管药物（如去甲肾上腺素≥0.25μg/kg/min）且合并多器官功能衰竭的脓毒性休克患者，氢化可的松与复方可的松可减少缩血管药物的剂量。对结果的影响尚不清楚。

7.缩血管药物在右心衰患者的应用

由于肺动脉中缺乏V1受体，血管收缩药物不会增加肺血管阻力。但这些证据是基于生理学，并且来自临床前模型，除了病例报告外，临床数据非常有限。另一方面，去甲肾上腺素可轻度增加肺血管阻力，并通过其正性肌力作用改善右心室功能。这可能表明，缩血管药物对于右心室功能下降的患者具有一定优势。因此，在全身血管扩张和右室功能受累的患者中，去甲肾上腺素是一线药物。具有正性肌力的其它缩血管药物也是替代方案。

8.缩血管药物使用没有级量

不奇怪的是，患者病情越危重，血管收缩药物的剂量越大，死亡风险越高。一些中心可能会设置缩血管药物的最大剂量。这可能会限制患者康复的可能性（如由于认为患者病情太重而放弃治疗），或者会导致患者耐受低血压。据报道，接受缩血管药物>1µg/kg/min的患者，90天生存率可达40%，这说明，使用非常高剂量的缩血管药物的患者是具有一定生存率的。

9.可在缩血管药物使用期间启动肠内营养

去甲肾上腺素和小剂量血管加压素可以改善肠系膜灌注和肠道微循环。另外，有报道称使用肾上腺素会使肠道微灌注受损。对接受少于0.3µg/kg/min的去甲肾上腺素的患者，启动肠内营养（EN）是安全的。更高剂量时，肠系膜缺血的风险随着EN的增加而增加，但仍然非常低。

在NUTRIREA 2试验中，使用大剂量血管抑制剂（去甲肾上腺素为0.44 [0.22-0.93] µg/kg/min）的患者随机早期与延迟接受EN。结果显示早期组肠系膜缺血的发生率更高。使用多巴酚丁胺与较高的SAPS评分II（≥62分）相关，EN应该延迟。超声（如彩色多普勒阻力指数）可用于评估脾脏血流灌注情况。