Neuroradiology：脑血管造影后广泛全脑水肿是什么回事？

造影剂诱发脑病（CIE）是静脉或动脉注射碘造影剂后的一种罕见并发症。临床表现包括视觉障碍（暂时性皮层盲是最常见的表现）、运动或感觉障碍、失语、意识改变和癫痫发作。由于临床表现多变，需要鉴别的疾病很多，因此神经影像学在CIE的诊断中起着至关重要的作用，同时能够排除其他更常见的原因，如复发性脑缺血、出血和可逆性后部脑病综合征（PRES）。

在脑CT上，CIE的特征是高密度的脑肿胀以及脑脊液密度增加。CIE的发病率在0.3%到2%之间，这取决于患者特征和手术类型。造影剂的类型也有关系，据报道，高渗离子型造影剂的发生率高达4%，目前很少使用。在非离子型等渗造影剂中也有CIE的报道，这些药物神经毒性较小，CIE的发生率较低。然而，预计CIE的发病率目前正在增加，这是因为需要注射造影剂的诊断影像使用越来越多，以及脑血管病血管内治疗手术频率越来越多，例如，急性缺血性卒中的动脉内机械血栓切除术，或脑动脉瘤的血管内治疗。最近，据报道，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者的发病率为1.7%，尽管这可能仍然被低估，因为很容易忽略掉CIE。CIE的临床过程通常是比较好的，大多数患者在48-72小时内完全康复。

示例1.

62岁，女性。因突然出现口齿不清和左偏瘫而出现在急诊室。既往史包括高血压、慢性阻塞性肺疾病和脑出血后的继发性癫痫。没有肾功能损害。脑CT未显示颅内出血，CTA显示右侧MCA M1闭塞。随后取栓成功。汇总来说，在CT和血管造影手术中共使用了220毫升非离子造影剂（伊美罗尔300mgi/ml）。手术后，患者病情恶化，意识丧失（GCS 8分）和呼吸功能不全。未观察到癫痫发作。脑部CT显示弥漫性脑肿胀（图1）。

图1.取栓后直接进行平扫CT显示脑肿胀（A），四天后复查CT显示水肿缓解：

转移到ICU并气管插管。在接下来的几天里，患者的神经功能有所改善，反应恢复，定向力可。入院后4天进行的脑部CT检查显示，右侧大脑中动脉区域有一个小片的低密度梗死区，没有任何脑肿胀迹象。不幸的是，患者在入住ICU 3周后死于呼吸衰竭。

示例2.

65岁，女性。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术，进行右冠状动脉血运重建。既往史包括高血压、2型糖尿病、喘息性支气管炎和伴有不稳定心绞痛的冠状动脉疾病。没有肾功能损害。在PCI术中，使用110 ml非离子造影剂（Iomeprol 300 mgi/ml）。在PCI过程中，患者癫痫发作且无反应（格拉斯哥昏迷评分6）。术后立即进行头颅CT检查，7小时后重复，结果显示大脑进行性肿胀，脑脊液间隙消失（图2）。

图2.PCI后立即平扫CT显示CSF密度增高（A，箭头）。7h后复查CT显示脑水肿加重：

在接下来的几天里，意识逐渐改善，仍遗留左偏瘫。PCI术后10天脑部MRI结果显示右半球皮质下区域的脑实质病变。不符合典型的血管区域分布，影像学表现与近期梗死不一样。入院一个月后，患者仍患有左侧偏瘫，她被转移到康复诊所。

讨论：

CIE可以发生在不同类型的诊断或治疗手术，动脉内直接输注或鞘内输注造影剂（例如在神经介入和心血管手术）发生CIE的风险高于静脉内输注造影剂，并且更常发生在注射造影剂的血管区域。造影剂的类型和浓度会对CIE产生影响，其中输注较大剂量、高渗压、较高浓度和离子型造影剂，与较高风险的CIE相关。推测的病理生理学机制包括造影剂的直接神经毒性，由于血脑屏障破坏和内皮功能障碍而漏到脑实质和蛛网膜下腔。由于非离子型等渗造影剂也可以观察到CIE，因此提出了其他病理生理机制，包括动脉痉挛导致微循环障碍。CIE的危险因素包括血脑屏障功能障碍的一些情况，如高血压、脑自动调节受损和脑缺血，但也包括糖尿病、肾功能损害、造影剂量较大、先前对碘造影剂的不良反应，以及男性的CIE风险更高。应该强调的是，CIE被认为不是一种免疫介导的过敏反应。

CIE的诊断具有挑战性，尤其是在急性缺血性卒中，有时候会考虑为取栓后的其他并发症。急性缺血性卒中后CIE的拟诊断标准包括：临床恶化或恢复延迟，不能用原始缺血区、再灌注损伤、复发性卒中或出血性转化来解释。因此，CIE的诊断是排除性的，但可以通过临床过程和神经影像学来鉴别，例如梗死核心以外的脑区水肿，以及发现脑实质或蛛网膜下腔的造影剂。然而，在急性期这些可能不易觉察或不存在，因为它是一个动态过程，在注射造影剂后的数小时内，脑肿胀可以逐渐加重并超出梗死区域。为了区分出血和造影剂，可以使用双能量CT。Flair上可以看到高度肿胀的皮质区域，DWI可以鉴别CIE和急性缺血（后者可见弥散抑制，但前者未见）。在鉴别诊断中，还应考虑PRES，尤其是当观察到或多或少对称的皮质和皮质下异常信号时。CIE和PRES的病理生理学确实可能存在重叠。

CIE的临床过程通常是良性的，可伴有短暂的症状，大多数病例在48-72小时内好转。关于最佳治疗的证据很少，但建议密切观察，可以考虑静脉输液。有时需要抗惊厥治疗。在严重的病例，有报道称甘露醇可以减轻脑水肿；然而，类固醇等抗炎药的使用存在争议。虽然临床症状可能较轻，通常病程良好，但CIE可以持续存在脑组织损伤和神经功能缺损。患者的预后与合并症有关，临床过程可能很严重，并有潜在死亡风险。因此，即使仅使用少量非离子型造影剂，当使用造影剂检查期间或检查后马上发生急性神经症状时，将CIE纳入鉴别诊断也很重要。当CIE被认为是最有可能引起临床症状的原因时，建议不要进行其他不必要的造影剂检查，如血管造影或灌注CT。

文献出处：

Neuroradiology. 2022 Jun;64(6):1265-1268. doi: 10.1007/s00234-022-02930-z. Epub 2022 Mar 15.

Contrast-induced encephalopathy-neuroimaging findings and clinical relevance

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