|
*仅供医学专业人士阅读参考 来听大咖讲解真实病例！ 2020年发布的《中国卒中报告》显示，中国约1/3的卒中患者会经历卒中后认知障碍（PSCI）——PSCI是指在卒中这一临床事件后6个月内，患者出现的符合认知障碍诊断标准的一系列综合征。PSCI会导致患者的生活质量及生存时间受到严重影响，是目前卒中疾病负担的重要原因，并因此成为当下国际卒中研究的热点和临床干预的重点。 而在近期，恰逢《PSCI管理专家共识（2021版）》全国线上巡讲，来自吉林大学第一医院神经内科认知障碍诊疗中心的张海宁教授，为我们分享了两个PSCI的临床病例，让我们挑出其中的一个经典例子，一起学习一下：面对风险人群，临床上该如何对PSCI进行早期筛查，以便尽早干预，进而延缓或避免卒中患者的认知功能下降吧！ 病例：丘脑梗死导致认知功能下降 ▌ 病例介绍： 患者，男，64岁退休文员，初中毕业，右利手。 主诉：记忆力减退、反应慢持续2天。
▌ 既往史：
▌ 入院查体：
此外，患者的血糖、血氨、外科综合、甲状腺功能、叶酸B12未见异常，头SWI无微出血。那么患者究竟有没有PSCI的风险呢，且看下图，我们听张海宁教授进行评估！
图1 患者的颅脑核磁共振图 从上图可以看出，患者左侧丘脑梗死，有脑白质改变。患者存在优势半球的重要部位梗死，且有脑血血管病的负荷。 患者的基线的简易智能状态检查量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）分别为MMSE得分22分，MoCA17分。张海宁教授指出，从量表得分的角度来看，该患者在早期筛查的时候已经属于PSCI发生的高危人群了！ 那么，是否丘脑的病变都会有认知下降的症状呢？张海宁教授对此做出了解答：丘脑的梗死主要可能出现在丘脑的四条主要供血动脉上，这四条动脉分别是丘脑结节动脉、旁中央动脉、丘脑膝状体动脉和脉络膜后动脉。而其堵塞会导致患者认知下降非常明显的是丘脑结节动脉和旁中央动脉。 而在该病例而言，梗死主要发生在丘脑结节动脉，因此发病时表现出了明显的认知功能下降。 4条供血动脉的梗死症状， 你都清楚了吗？ 由浅及深，关于丘脑的4条主要供血动脉发生堵塞时的症状，张海宁教授还做了进一步的介绍： ①丘脑结节动脉 丘脑结节动脉梗死通常表现为认知功能障碍、行为异常、失语和视觉忽视。其中，优势半球受累表现为以近记忆力减退为主的认知功能障碍，非优势半球受累表现为视觉忽视；行为异常表现为意志缺乏和人格改变。 病例中的患者表现出了相符的临床症状，即为优势半球受累的左侧结节动脉梗死。 ②丘脑旁正中动脉 旁正中动脉供血区缺血性卒中主要表现为嗜睡、认知功能障碍、精神症状、眼部症状、失语和扑翼样震颤。其中，认知功能障碍较为常见，亦称丘脑性痴呆，表现为定向力障碍、顺行性遗忘，较丘脑结节动脉供血区缺血性卒中所致的认知功能障碍更严重。 ③丘脑膝状体动脉和脉络膜后动脉 膝状体动脉供血区缺血性卒中在丘脑缺血性卒中中最为常见，即丘脑综合征，典型的临床表现为以深感觉障碍为主的感觉异常伴轻偏瘫，感觉异常可累及面部和四肢。 脉络膜后动脉供血区缺血性卒中的表现为视野缺损、偏深感觉障碍、轻偏瘫、短暂性遗忘和失语，其中视野缺损主要呈扇形，也可见上象限盲或下象限盲，其代偿相对良好，相关的文献报道都比较少。 关于治疗：“定期随访很重要” 回到这个病例上，在讲到对患者的治疗时，张海宁教授首先强调：“一定要严格地进行随访。” 患者入院后进行经典急性脑梗死的治疗，控制危险因素，包括抗板、调节血脂、改善循环，同时启动认知训练，应用银杏叶提取物改善脑血流、脑代谢。治疗3个月后进行复查，患者MMSE量表和MoCA量表的分数分别提升到25分、17分，日常生活已经没有问题，符合卒中后非痴呆认知障碍（PSCIND）的诊断，即患者的日常生活能力没有问题或有轻度受损。 张海宁教授指出，患者后续仍需每3个月进行一次随访。3个月时，患者的认知其实仍未恢复，由于患者丘脑的重要部位发生梗死，并且存在脑小血管病和轻度萎缩，后续的3-6个月之内，患者的认知很难恢复到正常水平，甚至再往后不仅不能恢复到正常水平，还会逐渐下降（如下图红线轨迹所示）。
图2 PSCI认知轨迹 除了控制危险因素，患者还可以进行药物治疗、精神行为症状治疗、康复治疗来达到治疗的目的：延缓认知障碍的进一步下降、提高认知水平、改善精神行为症状和提高日常生活能力。 药物治疗方面张海宁教授推荐胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀，可改善患者的认知功能和日常生活能力；美金刚对卒中后失语可能有效，其安全性和耐受性较好。治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式，比如该病例中的患者焦虑和抑郁量表等结果并未提示有精神行为问题，不需要药物治疗。 康复治疗包括早期的认知训练，张海宁教授提出，康复治疗应该个体化，并需要一个长期的目标，尽可能地使患者能够恢复一些生活能力，如自我照料、家庭和经济管理、心理平衡以及重归工作岗位。
|
|
|
