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桑迪医生致力于医学教育信息化、智能化，携手医学教育界，构建智慧医学教育平台，推动医学教育模式的革新与革命。 颈椎病鉴别诊断的书写
颈椎病诊断依据与鉴别诊断的书写参考 一．颈型颈椎病的诊断标准与鉴别诊断 （一）诊断依据 1.颈肩部及上背部酸痛、发僵，活动不灵便或活动时颈部有疼痛，或有头痛、后枕部疼痛。 2.颈部生理曲度减弱或消失，或有颈部偏歪，活动正常或轻度受限，颈部肌肉紧张或痉挛。 3.颈部触诊检查患节棘突间及两例可有压痛，但多较轻，多无放射痛。压头试验和臂丛神经牵拉试验阴性，四肢检查多无异常发现。 4.X线检查正位片可见相邻钩椎关节间隙不等宽，椎体边缘增生和项韧带钙化等表现，或仅有颈椎生理曲度变直或消失。 （二）鉴别诊断 1. 颈部扭伤 2. 肩关节周围炎 3. 颈肩肌筋膜炎 1. 颈部扭伤：系颈部肌肉扭伤所致,多是由于睡眠时颈部体位不良 以致局部肌肉被扭伤之故，不同于因椎间盘退变而引起的颈型颈椎病，颈部扭伤者颈肩部可触及伴有明显压痛的条索状肌束，压痛点则见于肌肉损伤局部 以颈2，3关节突关节和两侧肩胛内上方处为多见，急性期疼痛剧烈，压之常无法忍受，局部封闭症状立即消失或明显缓解。 2. 肩关节周围炎：因其多在50岁前后发病 故又称之为“五十肩”。主要症状是肩痛，夜间疼痛明显，可为阵发性或持续性，有时放射到上臂，多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟，肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。部分病人因畏痛而不敢活动，久则肩部肌肉发生粘连，肩关节活动受限，尤以外展、上举、背伸时明显，甚者肩关节失去活动能力。 3. 颈肩肌筋膜炎：系肌纤维组织炎，为一种慢性疾患， 多与风寒、潮湿等有关，颈肩部和腰骶部多见。颈肩肌纤维组织炎患者的局部症状多以酸痛感为主，呈弥漫性边界不清的疼痛，范围较广，局限性软组织有压痛点，在肩胛冈软组织常触及结节或条索感，椎旁无明显压痛及根性放射痛，压迫肌肉中的痛性结节，可引起局部疼痛并放射至其他部位。 二．神经根型颈椎病鉴别诊断的 （一）诊断标准 根据第二届颈椎病专题座谈会纪要和国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》，神经根型颈椎病的诊断依据有以下几点： 1.年龄23-65岁； 2.颈、肩、臂疼痛或麻木，向上肢或枕部放射； 3.颈部活动时症状加重； 4.颈椎旁压痛； 5.上肢感觉障碍、肌力下降； 6.压颈试验或臂丛神经牵拉试验阳性； 7.影像学检查异常 （二）鉴别诊断 1.胸廓出口狭窄症 2.肺尖肿瘤综合征 3.颈椎椎管肿瘤 4.臂丛神经炎 5.颈椎结核 1.胸廓出口狭窄症：第7颈椎横突过长或有劲肋，锁骨畸形，或前斜角肌、 胸小肌异常致使胸廓出口狭窄，使锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生手臂内侧感觉异常、麻木、疼痛、发凉。多见臂丛神经下干受刺激，与神经根型颈椎病C8神经根受压表现相似，但椎旁无明压痛与上肢放射痛。Adson试验Wright试验、Roos试验可见阳性，颈椎X光片可见骨骼异常。 2.肺尖肿瘤综合征：肺尖部有肿瘤时，来自颈部、支配上肢的感觉和运动的神经纤维经肺尖部胸壁进入上肢，往往会感到受累侧肩臂持续性进行性剧痛、上肢乏力，并同侧手部肌肉萎缩或伴Horner综合征。X线胸片示：病侧肺尖部可见一致性密度增加阴影并有向其周围骨组织侵蚀、破坏的现象。 3.颈椎椎管肿瘤：颈椎椎管瘤起的疼痛较重，可表现为持续性钝痛、锐痛等。当肿瘤压迫牵拉颈神经根时，可以引起颈神经根疼痛，病人表现为颈肩痛，手臂发麻、无力，与神经根型颈椎病相比疼痛较重，昼轻夜重，多伴有低热、乏力等肿瘤的全身一般症状。颈椎X线摄片可见骨质破坏，或椎旁软组织阴影等。 4.臂丛神经炎：见于成年人，在受寒、流感后急性或亚急性起病，疼痛首先在颈根部及锁骨上部，迅速扩展至肩后部，数日后即传布到上臂、前臂及手，开始疼痛呈间歇性，不久即为持续性而累及整个上肢，患者采取上肢肘屈的姿势。上肢肌力减弱，肌肉萎缩及皮肤障碍常不明显。 5.颈椎结核：脊柱结核发生于颈椎者较为少见，以颈6椎多见。主要症状为颈部轻微持续性钝痛，后伸则加剧，卧床休息可减轻，夜间痛不明显。颈部僵硬，各方向的运动都受限制。病变加重刺激或压迫神经根疼痛可向肩部、上肢或枕后放射。多伴有全身不适、乏力、消瘦、盗汗等结核中毒症状，有些患者颈前脓肿形成，X线可见椎体骨质破坏。 三．椎动脉型颈椎病的诊断标准与鉴别诊断 （一）诊断标准 1．有椎-基底动脉缺血症候群（以眩晕为主）和/或曾有猝倒病史者。 2．旋颈诱发试验阳性。 3. X线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生等。 4. 一般均有较明显之交感神经症状。 5．除外眼源性和耳源性眩晕。 6．除外椎动脉第1段（进人第6颈椎横突孔以前之椎动脉）受压所引起的基底动脉供血不全。 7．除外神经官能症与颅内肿瘤等。 （二）鉴别诊断 1. 内耳疾患（美尼尔氏综合症） 2. 锁骨下动脉盗血综合征 3. 脑动脉硬化症 2. 眼源性眩晕 4. 神经官能症 6. 颅内肿瘤 1.内耳性眩晕：主要指美尼尔病，是由于内耳淋巴回流受阻引起局部水肿所致。发作期呈剧烈的旋转性眩晕、耳鸣及听力减退。本病在临床上具有以下三大特点：发作性眩晕，波动性、进行性和感音性听力减退，耳鸣。多有眼球震颤，昂白征阳性，前庭功能试验及电测听检查异常，多无椎—基底动脉供血不足的表现，神经系统检查也无异常发现。 2.锁骨下动脉盗血综合征:其症状是眩晕、眼花、走路不稳，有些人还会出现头痛、头枕部疼痛或听力减退等。与椎动脉型颈椎病症状相似，但其有以下特征：椎—基底动脉供血不足的症状及体征，患侧上肢缺血而表现为无力、沉重、疼痛及冷感，有三个体征：患侧上肢患血压比健侧明显降低，桡动脉搏动减弱或消失，患侧锁骨下动脉区有血管杂音。椎动脉造影发现锁骨下动脉第一部分狭窄或闭塞，血液向患侧椎动脉倒流。 3.眼源性眩晕：本病大多因眼肌麻痹及屈光不正(尤其是散光)所致 在青少年中的发病率尤其高 应注意加以鉴别,本病与颈性眩晕的鉴别主要依据：闭目难立征多为阴性。眼源性眼震试验多呈异常反应。眼科检查有屈光不正，其中以散光为多见。闭目转颈试验阴性。 4.脑动脉硬化：脑动脉硬化常发生于中老年人，有高血压、糖尿病、高脂血症、长期吸烟、饮酒及精神紧张的人多见。由于脑部长期慢性供血不足，而引起大脑功能减退。表现头痛、视物昏花、耳鸣、听力减退、肢体麻木，或困乏无力以及睡眠障碍等。颅脑多普勒超声检查可发现脑血管弹性减低，血流量减少。脑CT：可看到多个小灶低密度区，脑室扩大、脑沟变宽、脑萎缩等。 5.神经官能症：患者常有头晕，头痛、失眠、记忆力减退等—系列大脑皮层功能减退的症状，主诉多而客观检查无明显体征，发病特点也非发作性和一过性的，其症状的波动与情绪变化有密切关系.患者临床症侯繁多，但无神经根性的或脊髓受害体征，用药物治疗有一定疗效。 6.颅脑肿瘤：除因肿瘤组织直接对前庭神经或其中枢连结直接压迫外，多因颅内压升高，出现眩晕症状，多伴有颅内压升高等其他症状，出现头痛、呕吐、视力障碍及视乳头水肿等一系列颅内压增高综合征。头颅MRI或CT，扫描检查可见肿瘤占位病变。 四．交感型颈椎病的诊断与鉴别诊断 （一）诊断标准 1. 头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，或有头晕。 2. 伴交感神经兴奋或抑制部分症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等，面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热。 3 以上症状往往与颈部活动有明显关系，颈部活动多、长时间低头颈部劳累时明显，休息后好转。 4. 活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。 （二）鉴别诊断 1. 内耳性眩晕： 2. 眼源性眩晕 3. 冠状动脉粥样硬化 4. 脑动脉硬化： 5. 颅脑肿瘤 1.内耳性眩晕：主要指美尼尔病，是由于内耳淋巴回流受阻引起局部水肿所致。发作期呈剧烈的旋转性眩晕、耳鸣及听力减退。本病在临床上具有以下三大特点：发作性眩晕，波动性、进行性和感音性听力减退，耳鸣。多有眼球震颤，昂白征阳性，前庭功能试验及电测听检查异常，多无椎—基底动脉供血不足的表现，神经系统检查也无异常发现。 2.眼源性眩晕：本病大多因眼肌麻痹及屈光不正(尤其是散光)所致 在青少年中的发病率尤其高 应注意加以鉴别,本病与颈性眩晕的鉴别主要依据：闭目难立征多为阴性。眼源性眼震试验多呈异常反应。眼科检查有屈光不正，其中以散光为多见。闭目转颈试验阴性。 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死 4.脑动脉硬化：脑动脉硬化常发生于中老年人，有高血压、糖尿病、高脂血症、长期吸烟、饮酒及精神紧张的人多见。由于脑部长期慢性供血不足，而引起大脑功能减退。表现头痛、视物昏花、耳鸣、听力减退、肢体麻木，或困乏无力以及睡眠障碍等。颅脑多普勒超声检查可发现脑血管弹性减低，血流量减少。脑CT：可看到多个小灶低密度区，脑室扩大、脑沟变宽、脑萎缩等。 5.颅脑肿瘤：除因肿瘤组织直接对前庭神经或其中枢连结直接压迫外，多因颅内压升高，出现眩晕症状，多伴有颅内压升高等其他症状，出现头痛、呕吐、视力障碍及视乳头水肿等一系列颅内压增高综合征。头颅MRI或CT，扫描检查可见肿瘤占位病变。 五．脊髓型颈椎病的鉴别诊断 六．混合型颈椎病的鉴别诊断 颈椎病的鉴别诊断 1. 偏头痛 头痛的病理生理基础是颅内动脉先收缩 ,之后舒张性改变 ,其发病与5—羟色胺代谢紊乱有密切关系。与局部性颈椎病的鉴别要点是：典型偏头痛的发作先兆是视力障碍 ,如出现闪彩、暗点、偏盲、黑朦等 ,一些病人甚至失语、感觉异常等。先兆期短者几分钟 ,长者半小时 ,伴有血压升高。之后出现剧烈偏头痛 ,疼痛常在颞、额、眼眶等处 ,为胀痛、跳痛或血管波动性头痛 ,可伴有恶心、呕吐、眩晕、汗出、腹痛等等症状 ,每次发作持续数小时 ,随后症状消失。偏头痛可有家族史 ,有人认为只限于女性遗传 ,部分病人在月经期前后发病 ,无颈部压痛 ,颈椎X线片一般无颈椎病体征。局部型颈椎病颈部剧痛 ,放射到枕顶部或肩部 ,头颈活动受限制 ,一侧严重者头偏向一侧 ,因常在早晨起床时发病 ,故常被称为落枕 ,或颈扭伤 ,就诊时病人常用手托住下颌以缓解疼痛。检查可发现患者颈肌紧张 ,一侧或双侧有压痛点 ,头颅活动受限。 2. 雷诺综合症 颈椎病可以引起雷诺综合征。雷诺综合征的病因甚多 ,除颈椎病外 ,须注意与和职业有关的损伤、硬皮病等鉴别 ,雷诺现象表现为阵发性手部苍白、发绀、潮红、遇冷发作、遇热缓解。注意询问职业和进行系统检查 ,必要时拍摄颈椎X线片 ,一般可以鉴别。 3. 美尼尔病 美尼尔病又称发作性眩晕 ,是因内耳淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或吸收障碍 ,而引起内耳迷路积水、内耳淋巴系统膨胀、压力升高 ,使内耳末梢感受器缺氧和变性所致。鉴别要点是：美尼尔病为内耳性眩晕 ,多发于中青年 ,特点是眩晕发作有规律性 ,耳鸣程度轻 ,进行性耳聋 ,伴有水平性眼球震颤、恶心、呕吐。椎动脉型颈椎病引起的眩晕属中枢性眩晕 ,伴有头疼头晕、耳鸣眼花、记忆力减退 ,一般发作时间短暂 ,多与旋颈有关。 4. 脑动脉硬化 脑动脉硬化是中老年人的常见病。颈椎病可合并脑动脉硬化 ,尤其是椎—基底动脉硬化 ,两者均可出现头晕、上肢麻木及病理反射 ,容易误诊。该病与椎动脉型颈椎病的鉴别要点如下：脑动脉硬化病人往往于40岁以上逐渐出现头晕、记忆力减退、睡眠障碍 ,症状消长与颈椎活动无明显关系。往往伴有全身性动脉硬化 ,如眼底动脉、主动脉、冠状动脉或肾动脉硬化的征象；血压异常 ,特点是舒张压高 , 收缩压低；血清总胆固醇含量增高 ,脑血流图有恒定的缺血性改变。 5. 肩周炎 肩周炎多为50岁前后发病 ,尤其多见于男性。鉴别要点如下：肩周炎时肩关节局部因疼痛而使活动受限 ,肩周组织有压痛、肿胀 ,咳嗽、打喷嚏不诱发加剧 ,疼痛多在肩关节 ,与颈部活动无关 ,颈神经根无压痛 ,肩关节局部激素封闭多有效。颈椎病一般不影响肩关节活动 ,激素封闭无效 ,X线片可见颈椎生理弧度消失 ,颈椎不稳。 6. 胸廓出口综合症 胸廓出口综合症系由于锁骨与第1肋骨间隙狭窄 ,引起臂丛和锁骨上动脉受压所致 ,出现第8颈神经、第1胸神经和血管功能障碍的表现。鉴别要点如下：胸廓出口综合症疼痛多呈针刺样或烧灼样 ,可出现典型的臂丛神经痛 ,疼痛多从受压点向患侧颈部、腋下、前臂内侧及手部放射。患侧手高举而不耸肩时 ,锁骨动脉受压 ,出现手部皮肤变冷、苍白 ,甚至出现典型的雷诺现象。 7. 腕管综合症 腕管综合症是指由于正中神经在腕管内受压迫 ,而导致手指麻木、疼痛和雷诺现象。本病与神经根型颈椎病的鉴别要点如下：本病与掌腕过度背屈有关 ,如洗衣、揉面 ,突出症状是麻木 ,一般限于桡侧3个手指 ,几乎所有病人在夜间发作或加剧 ,影响睡眠 ,腕管韧带加压实验( 手指压迫或叩诊锤叩打腕横韧带近侧缘 )阳性 ,腕关节背屈试验阳性 ,但颈神经根牵拉试验、压顶试验阴性 ,颈椎X线片无异常。神经根型颈椎病往往出现手指或上臂持续麻木 ,颈神经根牵拉试验、压顶试验阳性 ,颈椎X线片可见椎节不稳、颈椎生理曲线变异、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等改变。 8. 肋间神经痛 肋间神经痛多为病毒感染( 如带状疱疹病毒感染 ) 、毒素和机械损伤等原因引起 ,可根据下列特点与颈椎病相鉴别：本病多有上呼吸道感染史 ,胸痛与呼吸有关 ,有时伴有束带感和相应区域的感觉过敏 ,但与颈部活动无关 ,有时可与带状疱疹的皮损同时出现 ,肋间神经阻滞治疗有效。 9. 脊髓空洞症 脊髓空洞症的重要特点是在颈胸神经分布区出现痛觉感觉障碍 ,而触觉正常的感觉分离现象。脊髓型、神经根型颈椎病亦可出现不典型的分离性感觉障碍。鉴别要点如下：神经根型颈椎病出现的痛、 温觉障碍多为不完全性缺失 ,即不能辨别差别较小的温度 ,但可辨别较大的温度改变；典型的脊髓空洞症的温度障碍则多为完全性缺失 ,任何温度差别均难辨别。神经根型颈椎病的感觉障碍表现在皮肤浅层 ,而深层痛觉受损轻微 ,针刺皮肤感觉明显障碍 ,用于捏压深层则痛觉存在或轻微减退；脊髓空洞症则为深浅痛觉平行消失。 10. 进行性脊肌萎缩症 进行性脊肌萎缩症的病理损害以脊髓前角细胞变性为主 ,首先出现一侧手大小鱼际肌、骨间肌萎缩 ,并逐步波及到对侧手部至肩背部、颈部和躯干等肌肉 ,以后下肢肌肉也受损。本病可与颈椎病手部肌肉或上臂肌肉萎缩相混淆。鉴别要点如下：进行性脊肌萎缩受累肌群常有肌束颤动,但无颈部僵硬,颈椎X线检查正常 ,如有下肢瘫痪应为迟缓性瘫痪 ,萎缩的肌肉出现高振幅电位及同步电位。而颈椎病出现的下肢瘫痪多为痉挛性瘫痪 ,可有病理反射；颈椎病萎缩的肌肉可出现去神经电位和多相电位。 11. 椎管内肿瘤 椎管内肿瘤包括髓内肿瘤和髓外肿瘤 ,后者包括硬膜内及硬膜外肿瘤。脊髓型颈椎病是髓外压迫 ,与髓外肿瘤的鉴别很重要。鉴别要点如下：髓外肿瘤一般起病缓慢 ,但进行性发展；颈椎病往往初期症状可缓解。颈椎X线检查 ,髓外肿瘤椎板蒂间距离加宽 ,可见哑铃性神经纤维瘤及椎间孔扩大 ,椎体后缘呈弧行压迫和硬化；如为恶性肿瘤则有骨质破坏 ,骨髓碘油造影可呈粗大梳齿或口状表现。颈椎病病人则椎间孔缩小 ,椎体缘骨赘呈唇状 ,如为多发性横贯性后缘骨赘 ,则脊髓造影可呈“洗衣板”样凸凹起伏。仍难分辨者需作 CT 或 MRI 检查。 12．多发性硬化 多发性硬化为中枢神经系统白质中有散在性脱髓鞘改变 ,病程中有反复缓解及复发史 ,并且每次受累部位可不一样 ,以视神经脊髓及脑干受累较多见 ,真正的原因尚不明确 ,近年来研究认为属自身免疫性疾病。该病可有下肢上运动神经元性瘫痪 ,颈髓受害时可出现不整齐的感觉缺失平面、视觉障碍及上肢共济失调障碍。该病与神经根型、脊髓型颈椎病的鉴别要点如下：该病主要侵犯中青年人 ,有统计 2/3的病例发生于20～40岁之间；本病可从病史中追询出有缓解和复发的波动性病程 ,开始有脊髓损害 ,有所缓解后 ,有的出现视力障碍或脑干强直性发作等症候。对于初次发病 ,诊断可能有困难。本病在某一时期 ,可有感觉异常 ,如一侧肢体麻木或有蚁行感 ,类似神经根性颈椎病 ,但缺乏典型的根痛表现 ,颈椎X线片正常。对鉴别有困难者应作 CT 及 MRI 检查。 13. 颈椎隐裂 颈椎隐裂为先天性变异 ,脊柱隐裂最常见于骶腰椎 ,其次为胸椎 ,颈椎隐裂较少见 ,但极易与颈椎病相混。鉴别要点为：本病以自主神经功能紊乱较为突出 ,可有类似脊髓空洞症的症状 ,如手部营养障碍及分离性感觉障碍。在正位X线片上如见椎弓未闭合即可确诊为颈椎隐裂。 14. 强直性脊椎炎 强直性脊椎炎多先侵犯骶髂关节 ,上行发展至腰、胸、颈椎。颈椎受累后可引致颈痛、颈僵板 , 只要注意颈椎以外的全身表现 ,不难与颈椎病相鉴别。但若病变局限在颈椎 ,则甚易相混 ,可根据下述检查排除。多次检查无全身症状 ,血沉正常；X线检查可见颈椎病骨桥形成且仅限于两个椎体之间 ,以 椎间盘为中心 ,该椎间隙有狭窄。强直性脊椎炎呈竹节样且病变较广泛 ,绝不会表现在两个椎体之间 , 可有小关节改变 ,椎间隙不狭窄。 15. 颈椎结核 颈椎结核根据颈椎表现有时与颈椎病难区别 ,但根据颈椎结核特点则易鉴别。该病多有低烧、虚弱等全身性表现 ,血沉快；X线片可见椎体破坏及椎间隙消失 ,有的同时有冷脓肿。
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