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肘关节内侧和外侧疼痛常由退行性肌腱病引起，较少由创伤引起。受累的结构包括内侧疼痛的屈旋肌腱起点和外侧疼痛的伸肌腱起点。多模态影像学常用于验证临床疑似诊断，评估损伤程度，指导治疗决策。影像引导手术可以使症状缓解，以支持物理治疗，也可以诱导肌腱愈合。手术清创和修复通常是在难治性病例中进行的，在大多数情况下得到良好到极好的结果。在这篇文章中，该研究团队回顾和说明了肱骨远端相关的解剖结构，强调了屈旋肌和伸肌肌腱起源的结构和在急性和慢性肌腱异常中的作用。该研究团队也讨论了影像引导治疗和手术治疗中外侧上髁炎的方法。 肘部独特的解剖结构，结合铰链和枢轴关节，允许屈伸以及前臂旋前和旋后。肱骨远端作为多个肌肉肌腱单元的附着部位，促进腕关节和手指的屈伸。 肱骨远端关节面由内侧滑车和外侧小头组成，它连接着内侧柱和外侧柱。关节面呈前30度角，相对于肱骨远端长轴有6度外翻。 内上髁和外上髁接近关节面，是屈旋肌和伸肌肌腱单位的起点。上髁由上髁线连接，通常在轴平面上从屈曲轴旋转约5度。上髁线应作为肘关节磁共振成像冠状面处方的标志。在肘关节完全伸展时，结合与肱骨长轴的平面对齐，该平面可以显示解剖轮廓，并准确评估屈旋肌腱和伸肌腱。内上髁及韧带附着(图1)。
图1 肘关节内侧三维模型显示肌腱和韧带的附着 旋前圆肌是起源于肱骨内侧的最近、最前的肌肉，其更明显的起始点是内髁上嵴，并延伸到内上髁的近端([图1])。它还有一个不太明显的起始点位于尺骨冠突，正中神经通过它向远端下降穿过前臂掌侧。指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长屈肌和尺侧腕屈肌肌腱通常构成旋前屈肌腱起源的后下部分，虽然常常很难划分为不同的结构。指浅屈肌肌腱单位是最前下肌腱足迹的起源地，下行肌腱直接位于尺侧副韧带之上。尺侧副韧带的近端附着在内上髁宽阔的前下下表面的屈旋肌肌腱的前下下方，与关节囊仅在表面毗连。指深屈肌起源于肱骨远端，起源复杂，不是屈总肌腱的一部分。 外上髁位于肱骨小头的近端，是旋伸肌群和部分外侧副韧带复合体的起源，对维持肘关节稳定至关重要(图2)。桡侧长腕伸肌的主要肌肉起点位于外上髁近端和肱桡肌起点远端的髁上嵴桡侧腕短伸肌腱由前上外上髁组成，纤维与后下指伸肌腱和指伸小肌腱相连。桡侧腕短伸肌腱是外上髁最突出的伸肌腱，位于桡侧腕长伸肌腹的深处。尺侧腕伸肌肌腱的肱骨头起源于外上髁后部。
图2 肘关节外侧三维模型显示肌腱和韧带的足迹 在伸肌腱的远端并与之密切相关的是外侧副韧带复合体的肱骨附着，该复合体由前面的桡侧副韧带和后面的尺侧副韧带组成([图2])。影像学解剖与尸体解剖相关的研究发现，侧副韧带复合体起源于上结节下侧面的结节间沟，并包围了伸总肌腱和侧副韧带复合体近端50%的邻近起源。桡侧副韧带和尺侧副韧带的近端附着很难区分;然而，在远端，桡侧副韧带附着在环状韧带上，外侧尺侧副韧带附着在尺骨近端旋后嵴上。 在肘关节疼痛患者中，X光片是获得的第一个影像学研究，因为X光片价格便宜，广泛使用，而且容易获得。虽然对软组织损伤不敏感，但X线片可以显示骨折、关节退行性变时的骨赘、软组织矿化、骨赘和关节积液。在钙化性腱鞘病或钙化性腱鞘关节炎的情况下，X线片也可以识别关节周围钙化，这可能是急性或慢性肌腱损伤钙化性周炎提示羟基磷灰石沉积在关节囊或关节周围韧带，可引起局部疼痛和肿胀。 CT由于其低对比度分辨率，在慢性肘关节疼痛的设置是有限的，导致无法描绘肘关节周围的软组织结构。然而，CT可以帮助鉴别X线片显示的异常，如骨折、骨赘和骨软骨病变。此外，结合材料分解的双能CT技术可以观察痛风患者关节周围尿酸钠晶体沉积情况。 超声检查(US)是评估屈旋肌和伸肌腱起源的有效方法。美国已经增加了实时评估的好处，同时针对疼痛的确切位置和执行动态评估的能力 在患者面前屈曲或伸展肘部时，可对伸总肌腱进行超声评估;拇指应指向上方，因此前臂处于中立位置。外上髁和桡骨头应作为定位的标志。伸肌腱可以确定起源于外侧上髁近端。完整肌腱呈高回声纤颤，特征为多条平行回声线(图3)在评估肌腱时，要持有探针，使探针束垂直于胶原纤维，从而避免模仿退行性肌腱病和部分肌腱撕裂的各向异性。
图3 纵向灰度超声影像 桡侧副韧带连接远端及深侧伸肌腱，作为高回声结构从外上髁延伸至桡骨头，覆盖肱桡关节间隙通过将探针向后移动，可以评估尺侧副韧带近端。然而，如前所述，肱骨附着通常与桡侧副韧带不可分割。将探头向远端移动，并将探头旋转至横平面80~ 90度，有助于识别尺侧副韧带远端，因为该韧带向桡骨头后方移动，并在远端附着尺骨旋后嵴。 旋前屈肌腱可在手臂外旋、患者前方伸直位或患者仰卧位、手臂上方时进行评估。正常肌腱与正常伸总肌腱具有相似的纤丝外观(图4)。在评估总屈肌腱时，尺侧副韧带的评估也很重要，它可以在静态位置时进行结构评估，在外翻应力时进行动态评估。同样，尺神经可以在静态位置和关节从伸至屈的动态运动中进行评估，以评估内上髁前半脱位和脱位。这对于经常经历外翻伸展超负荷综合征的头顶投掷运动员来说尤为重要，这种症状会影响所有这些结构。
图4 35岁男性屈旋肌腱起源完整 MRI是评估肘关节周围肌腱最准确的影像学研究。以往的研究表明，与超声相比，MRI在识别屈旋肌和伸肌腱起源处的退行性变和撕裂方面具有更高的敏感性和特异性。MRI具有良好的软组织造影剂，并能全面评估关节内结构，包括肱桡关节软骨和滑车关节软骨。MRI方案因机构偏好而异，尽管肌腱通常应在所有三个平面上使用质子密度加权、中加权和T2加权序列进行评估，这些序列有脂肪抑制或没有脂肪抑制。除了常用的冠状面影像外，轴向和矢状面影像也提供了肌腱结构的良好评估。正常肌腱应在所有标准脉冲序列上出现低信号，并保持正常轮廓([图5])。
图5 冠状面质子密度加权磁共振(MR)影像 急性肘部内侧疼痛是一种常见的表现在头顶投掷运动员和肘部外伤。在投掷运动员中，疼痛通常是由于尺副韧带损伤，很少发生屈旋肌腱或肌肉撕裂。与屈旋肌腱起点和尺侧副韧带肱骨附着部位相比，由于未成熟骨骺的衰弱，内上髁突脱位主要发生在年轻和青少年患者身上肘关节脱位发生时，屈旋肌腱的急性损伤更为常见同样，伸肌腱的急性损伤最常发生在近期肘关节脱位或其他明显的外伤中急性伸肌腱撕裂在运动员中并不常见。 在急性创伤中，通常首先获得X线片来评估骨折碎片的存在和位置。CT可能有助于进一步确认骨折类型和定位更多的骨折碎片。如果影像学上怀疑有隐匿性关节软骨损伤或关节周围软组织损伤，则常行MRI检查。超声对有局部主诉的患者和对特定结构的动态评估是有帮助的。然而，在一些报道中，MRI可以更有效地评估肘关节整体，并识别复杂损伤的所有成分。 急性肌腱撕裂在MRI上表现为异常的肌腱内液体信号，伴有纤维断裂和周围软组织水肿(图6)。重要的MRI检查结果用于手术决策，包括撕裂是部分的还是完全的，以及相邻副韧带的完整性。在超声影像上，撕裂的特征是有一个间隙充满无回声或低回声的液体。一般来说，大多数急性旋前屈肌腱和伸肌腱断裂的病例都是用带线锚钉或骨隧道直接修复上髁。急性部分肌腱撕裂的病例通常采用保守治疗，这取决于是否存在其他损伤。
图6 冠状位T2加权脂肪抑制磁共振影像慢性损伤和治疗 慢性肘关节外侧和内侧疼痛最常见的原因分别是伸肌腱和屈旋肌腱退行性变。肌腱病被认为是慢性肌腱退行性变的结果，没有炎症成分其病理特征为胶原组织紊乱、粘液样变性和修复过程失败引起的血管成纤维细胞增生。许多研究表明，没有证据表明肌腱内存在炎症细胞;然而，一些数据表明，周围软组织内的炎症细胞是导致患者症状的原因之一，可以靶向治疗肌腱病疼痛和功能障碍的确切原因，以及不同患者临床表现差异较大的原因尚不清楚。 退行性普通伸肌腱炎或外上髁炎影响1%至2%的成年人，在中年患者中发病率增加。危险因素包括吸烟和重复的、有力的动作，比如在网球拍运动中。虽然外上髁炎发生在50%的网球运动员身上，但这只占患者总数的一小部分。临床诊断，表现为外上髁疼痛，活动时疼痛加重，有重复活动史，抬物困难。查体时，患者常在外上髁前、远端有最大压痛，并伴有腕部抵抗和手指伸展疼痛加重重要的鉴别诊断考虑包括桡骨隧道综合征、后骨间神经综合征和关节内异常，如肱桡软骨病变和后外侧皱襞综合征。 X线片通常是在初始评估时获得的，偶尔显示伸肌腱总起源处的软组织钙化或肌腱附生([图7])。重要的是，X线片常常可以排除作为肘关节外侧疼痛来源的晚期肱桡骨关节炎。如果诊断有问题，或通过休息、非甾体类抗炎药物、物理治疗和支具治疗不成功，可以进行先进的影像学检查。
图7 慢性肘关节外侧疼痛 超声或MRI均可确诊并评估异常程度，为潜在的手术治疗提供依据。正常肌腱在超声上表现为纤丝状，而肌腱病表现为低回声，肌腱常增大，不同程度间质和部分肌腱撕裂，周围不同程度充血(图8)。之前的研究表明，物质内肌腱撕裂的大小与非手术治疗的不良反应有关。
图8 临床表现为外上髁炎 在MRI上，肌腱变性常表现为肌腱增大，质子密度增高，T2信号增强，不同程度肌腱撕裂，腱周水肿([图9])在MRI和超声检查中，通常可以发现肱骨外侧副韧带复合体附着的受损伤，这与疼痛加重以及非手术治疗的不良反应有关(图10)。
图9 慢性肘关节外侧疼痛
图10 慢性肘关节外侧疼痛，磁共振(MR)成像 外上髁炎的许多治疗方法都没有标准化的管理算法多数情况下病情是自限性的，保守治疗后6~12个月即可恢复然而，一些持续的、有限度的疼痛或严重的、衰弱症状的患者需要影像引导或手术干预影像引导的干预措施包括皮质类固醇注射、经皮针腱切开术和注射富血小板血浆(PRP) 皮质类固醇被证明可以在短期内缓解症状，尽管它们不影响长期结果，而且有人表示，它们可能最终会导致肌腱变性增加，从而使症状恶化。然而，皮质类固醇注射的短期止痛效果可以促进更好的物理治疗参与，促进愈合过程。 经皮穿刺肌腱切开术是用18或20G针将退化的肌腱开窗，以期诱导出血和微撕裂来启动肌腱愈合。一项包括52名连续接受经皮穿刺肌腱切开术而未注射皮质类固醇的患者的研究报告了92%的患者在平均22个月的随访中良好或优秀的结果 PRP的制备方法是将全血离心，浓缩血浆中的血小板。然后，PRP可以被注射到肌腱病的区域，从而产生更高浓度的局部血小板衍生生长因子，帮助肌腱愈合。该手术在功能上与针腱切开术的一个组成部分相结合。一项研究调查了100名外上髁炎患者，随机分为PRP注射组和皮质类固醇注射组，发现PRP组在1年随访时，与皮质类固醇注射组相比，疼痛缓解和疾病特异性生活质量得分明显更好PRP在其他几个小型研究中也得到了支持。 该研究团队在超声引导下，使用纵向对准总伸肌腱原点的高频线性传感器，对侧肘进行影像引导手术。患者可以取仰卧位，手臂置于侧位，也可以俯卧位，手臂置于头部上方，可以向外伸展，也可以在肘关节处弯曲90度。重要的是，在肘关节外侧的超声诊断评估中，拇指应指向上方，以便前臂处于中立位置，近端肌腱起源可以被最佳地观察到。皮质类固醇注射应以腱周方式进行，针头仅在肌腱表面，以避免腱内注射([图11])。PRP应直接注射到肌腱退变和撕裂部位(图12)。经皮肌腱切开术也应该针对这些区域。
图11 超声(US)引导下伸肌腱腱鞘周类固醇注射
图12 超声(US)引导下伸肌腱源腱内富血小板血浆(PRP)注射 在保守治疗至少6个月后，对于有难治性症状的患者，可以采用开放、关节镜或经皮技术进行手术治疗。在大多数研究中，85-90%的患者报告了良好到良好的手术结果，没有一种技术被证明优于其他技术。许多外科医生更喜欢开放或小开放技术，在外侧上髁的远端做小切口，剥离下至伸肌腱的共同起点。确定以肌肉为主的桡侧长腕伸肌起点，并缩回以确定退变的桡侧短腕伸肌肌腱的前缘([图13])。发现并清除变性组织，保留附着的健康肌腱组织。
图13.侧肘尸体解剖图。 文献中关于切除部位桡侧短腕伸肌肌腱纤维是否需要用缝线锚重新连接到骨上存在争议。在肌腱切除部位钻孔外上髁可刺激出血，促进愈合。无论采用何种手术技术，外科医生应保持在肱骨近端冠状面中部前，以避免无意中使外侧副韧带复合体肱骨附着体后部失稳一些外科医生主张在难治性外上髁炎的病例中重建外侧副韧带复合体，尽管这不是该研究团队机构的常规操作。 内上髁炎远没有外上髁炎常见，尽管它在高尔夫运动员和头顶投掷运动员中更常见，因为重复性外翻压力。除这些运动员外，内上髁炎的危险因素与外上髁炎相似临床诊断时，患者表现为内上髁压痛，前臂前旋和手腕屈曲时出现反复症状临床评估的一个重要部分是确定同时存在的尺侧副韧带功能不全或尺神经炎，应予以解决，以避免不完全治疗。 与外上髁炎相似，X线片可通过显示屈旋肌起源处软组织钙化和附生赘生物提示退行性肌腱病变。他们也可以显示尺骨关节炎作为疼痛的替代来源。 对于保守治疗无效或伴有尺侧副韧带撕裂的患者，通常可以获得先进的影像学检查。内上髁炎与外上髁炎的美国相关性相似(图14)。当怀疑尺骨副韧带损伤或同时存在关节内异常时，MRI通常是首选。内上髁炎最特异的表现是屈旋肌腱内的中间至高T2信号和周围软组织水肿;屈总肌腱也可出现部分或完全撕裂(图15)。部分厚度的撕裂通常隐藏在肌腱物质内。
图14 长轴灰度超声影像
图15 T2加权磁共振影像 内上髁炎的治疗方法与外上髁炎相似皮质类固醇注射可在6周时减轻疼痛，但在3个月时效果甚微。尽管一些较小的研究显示了比较好的结果，但关于经皮肌腱切开术和PRP注射治疗内上髁炎的研究还很少的。 在非手术治疗至少6个月后，内上髁炎的手术治疗是必要的。高水平运动员可能会更早地接受手术清创和肌腱修复治疗，希望能更快地恢复运动 由于关节镜下处理会使尺侧副韧带有损伤的风险，因此需通过开放的方法对屈旋肌起始处进行清创和修复。关节镜检查可用于已知伴有关节内异常的患者，这些异常通常伴有头顶投掷运动员的肌腱病变。手术切口在内上髁上方。小心地进行皮下剥离，以避免损伤前臂内侧皮神经。确定旋前圆肌-屈肌腱间隔，清除屈肌腱的病变部分。根据清创术的程度，肌腱可以侧对侧修复或重新附着于内上髁内上髁常去皮以诱导出血和肌腱愈合结果内上髁炎术后多数病例均为好至优。 肘关节疼痛很常见，通常是由于屈旋肌腱和伸肌腱退行性病变引起的。急性撕裂，经常发生在快速改变位置的肘关节。退行性肌腱炎是外上髁炎和内上髁炎最常见的异常，而外上髁炎更为常见。虽然上髁炎是一种临床诊断，但先进的影像资料如US和MRI能够进行确诊，确定退行性变和撕裂的程度，并确定受累结构。保守治疗是最先采取的措施。物理治疗，也可以促进肌腱愈合。在难治性病例中，手术是最佳的治疗方案，并且在大多数病例中，手术的效果非常好。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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