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继续讲金匮要略方论。 太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。 白虎加人参汤方 知母六两石膏一斤（碎）甘草二两粳米六合人参三两 右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 “暍”，现在来说就是中暑，热着了的意思。【前汉书·武帝纪】：“夏大旱，民多暍死”。现在一些地方方言中还是把“热”说成“暍yē”。 为什么会中暍呢？在外界环境低于人体温度的时候，人体能通过皮肤和出汗散热；如果外界环境高于37°C，这个时候皮肤不但不散热，反而从外界吸热，这个时候主要散热途径就是通过出汗，汗液挥发带走热量。如果外界环境湿度大，汗会粘在皮肤上，挥发很慢，体内热量散不出来，就成了中暑。 当然实际中暑的生理改变机制要复杂的多。当环境温度高于体温时，机体体温升高的机制可能有3种：基础代谢活动增加、肌肉活动增加、从环境中吸收的热量增加。 机体散热机制也很复杂，包括血管舒缩活性等等。充分散热需要正常的热调节功能、心血管功能、完整的皮肤功能和皮肤附属功能等。 为了促进散热，循环血液向骨骼肌和皮肤扩散，内脏血流减少，特别是小肠和肾脏。这个不细讲了，太复杂。 “汗出恶寒，身热而渴”。汗出容易理解，病人需要通过出汗散热，为什么会恶寒呢？这说明体温还要升高。在讲太阳病的时候，病人先恶寒、然后高热、再就是出汗烧退，这是正常的生理变化。病人如果出汗之后恶寒，说明体温还要升高，或者说恶寒是高热的前奏。 病人发热，并且口渴，这容易理解，大量出汗之后身体脱水了，那么必然口渴。水的吸收部位在小肠，而此时小肠又处于缺血状态，对水的吸收功能下降，喝了水但小肠吸收慢，觉得不解渴。 白虎加人参汤与白虎汤从病机上来说都是一样的，只不过是白虎加人参汤证患者口渴更明显而已。这里再说一下，这里的人参实际上是现在的党参，加了一味党参，恢复小肠的吸收功能。 应该如何用白虎加人参汤呢？临床上急性期用这个方剂的机会现在少了。病人首先有高热，39度以上的高烧，另外口渴，大量出汗，情绪烦躁，口干舌燥，眼窝下陷，皮肤弹性差，有小便少的倾向，等出现这些症状了，已经在急诊室了，中医参与的机会不多。这就是实际情况。 临床上我们用白虎汤也好，白虎加人参汤也好，抓三个病机：内热、津伤、气亏。如果是急性高热，就抓两个病机：内热和津伤即可。 病人高烧持续不退或者是间隙性高烧、出汗多、脉象洪大有力，心率快，怕热，用白虎汤；如果还伴有口渴严重，用白虎加人参汤。个人经验来说，即使病人没有口渴，用白虎加人参汤也没问题。 临床上我们碰到的白虎加人参汤证更多的是慢性疾病，也就是说病人往往不伴有高热。 见到病人那一刻，首先你就能判断出这个人体力如何，体力很差，走起路来都没劲儿，说话也有气无力的，这可能就是一个白虎汤加人参汤证。如果病人体力很好，走起路来虎虎生风，一看气就很足，一般就不是白虎加人参汤证。 病人坐在面前，看他是不是口唇干燥，眼窝凹陷。 再问病人哪里不舒服，病人说口渴，每天喝很多水； 爱喝热水还是凉水？爱喝凉水或者温水； 大便每天几次，溏稀腹泻吗？大便正常； 平时出汗多吗？出汗倒是正常。 平时发热吗，或者是阵发性的潮热吗？这个也倒还好，不明显； 经常激动脾气差，容易急躁吗？好像有一点。 体重变化明显吗，这两年瘦了很多吗？是瘦了，瘦了好几斤。 有没有心慌心悸心突突的感觉？也有一点，但好像不明显。 问到这里就行了，这就是临床上我们遇到的最多的白虎加人参汤证。 关键还是抓内热、津伤、气亏这三点。 病人口渴喝水多，不怕冷，爱喝凉的，大便不溏稀，体力比较差，不耐劳。至于汗多、脉洪大、发热、心悸、烦躁等等都是兼证，有这些症状处方更有把握，没有也可以放心大胆的用。 石膏不用则已，用就大胆的用。用个十克二十克没效果，60克起手，如果热证明显，用到80克、100克、500克都没有弊害。另外粳米可以用生怀山代替，特别是糖尿病口渴多饮的患者，效果会更好。 |
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