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在临床中，病人的病情非常复杂，临床表现方面也并非单一的。在六经辨证体系中，合病与并病的理念非常重要，“合则一时并见”，就是六经中数经病候同时出现，比如太阳与少阳合病，太阳和少阴合病；而“并在以次相乘”，并病则是病候按照一定顺序发生，背后也存在一定的规律性，可以是表里传，可以是顺经传。这些都是体现了方证的复杂性，从圆运动六经辨证来看，复杂的背后又有规律性。 2022年08月08日，经典科再次邀请广东省中医院经典科邓贤斌教授讲解圆运动六经辨证的合病并病，我听后也很受启发。  表里相合（并） 从病位以及脏腑经络连接来看，六经之间太阳与少阴互为表里，阳明与太阴互为表里；少阳与厥阴互为表里；这两两之间容易发生合病或者并病。比如太少两感就是太阳与少阴合病，可以选择麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤合肾气丸、麻黄附子细辛汤合通脉四逆汤等；太阴阳明虚化合病：可以应用理中汤合益胃汤、益胃汤加黄芪；少阳热化厥阴阴体不足合病选用柴胡类方加四物汤等等。并病方面，太阳病可以内陷少阴，阳明内陷太阴，少阴病内陷厥阴，这提示疾病加重；相反提示疾病可能在改善。 邓老师例举从太阳少阴寒化、虚化辨治视神经脊髓炎，病人表现少气懒言、面色晄白、形体消瘦、轮椅入院、下肢乏力，活动困难，面部轻微浮肿、口唇散在溃疡疮面、舌尖部可见约0.7cm溃疡疮面、有白苔覆盖，咳白色粘干，纳眠差，二便调。舌淡暗，苔白腻中心焦黄，双脉浮滑，中取虚弦，重按无力。选方为破格救心汤合温氏奔豚汤 。  另外一例是从太阳少阴合病论治多发肋骨骨折并肺损伤的病案，患者高龄，不慎摔倒，致左胸疼痛。CT示3-10肋骨骨折，后出现肺部感染及左侧胸腔积液，对症治疗后胸腔积液改善不明显，建议患者胸腔穿刺引流，患者及家属拒绝。当下左侧胸痛明显，左下肺呼吸音减弱，左上腹痛，大便2天未解，小便正常，纳可，寐差，舌暗紫，苔白腻，脉弦细。选方破格救心汤合桃核承气汤。  还有从太阳少阴合病治疗COPD急性加重伴重症II型呼衰的病案，患者长期咳嗽咯痰病史，10天前因天气变化后出现咳嗽咯痰，痰白，量不多，难以咯出，伴有气促，遂至我院就诊，血气分析：PH:7.23,PCO2：110mmHg，PO2：60mmHg，胸部CT示：双肺感染，病人表现嗜睡状态，无发热，气促，咳嗽咯痰，痰粘难以咯出，大便未解，舌红，苔微腻，脉弦细，重按无力。破格救心汤合麻黄附子细辛汤加减+ 金匮肾气丸早晚各一粒，配合无创呼吸机。  同气相合（并） 六经功能属性是不同的，六经与六气、五行结合后，六经相合的规律就容易理解，同气相合更容易。 太阳、少阳、阳明三阳之间就是根据阳气量的多少来划分，容易两两相合，也容易三阳合病。背后机理是三阳实为一阳、三阳统于阳明、三阳属六腑。临床处方常常是柴胡剂合（或）大黄剂（或）麻黄或者桂枝剂。邓老师例举了应用大柴胡汤合麻杏石甘汤加减治疗一例小儿发热，临床考虑三阳合病夹湿，病人表现为：发热，最高体温38.6℃，伴畏寒、咽干咽痛不适，纳寐差，小便稍黄，大便未解。   少阴、太阴、厥阴三阴之间就是根据阴气量的多少来命名，容易两两相合，也容易三阴合病。三阴合病（并病）的发病有理论基础，就是三阴实为一阴、三阴统于太阴、三阴属五脏。所以三阴病常常需要使用联合使用参桂附姜剂等。邓老师例举从三阴伏寒论治类风湿性关节炎的病案，病人表现全身多关节疼痛，变形，红肿，僵硬感，纳寐可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉浮紧。选方乌头汤+当归四逆汤加吴茱萸生姜附子汤。   相反相合（并） 六经功能属性是不同的，六经与六气、五行结合后，临床表现容易出现相反相合，与表里相合（并）有相似也有不同。太阳与寒水相关，少阴与火相关，而且这两者可以互化，可以是合病。阳明与太阴同样与津液代谢关系密切，阳明与燥相关，太阴与湿气相关，两组容易合病或者并病，比如太阴湿邪阳明燥热可以选用茵陈蒿汤、三仁汤合甘露消毒丹，阳明燥结太阴湿邪可以使用桃核承气汤合茵陈蒿汤。 邓老师例举从太阴阳明合病快速治疗不完全性肠梗阻案，病人表现腹痛腹胀，伴恶心呕吐，已停止进食，大便不通，舌淡，苔薄黄，脉弦细。查体：腹软，下腹部稍膨隆，轻压痛。CT提示不完全性肠梗阻。选方附子理中汤合大承气汤。  相生相合（并） 六经之间与五行结合以后又容易出现相生相合（并）。比如厥阴风木与少阳相火，风生火，这是用容易相合（并）。另外水可以涵木，少阴与厥阴、少阳又容易合病。比如少阳热化厥阴阴体不足（热入血室）：柴胡类方加四物汤；少阳厥阴虚陷不升可以选择当归四逆加吴茱萸生姜汤。在使用当归四逆汤治疗厥阴虚寒证时，后期也可能转透少阳。当厥阴生发无力时，需要温补少阴。 邓老师例举从表里两经扶正托透治疗药物性肌无力病案，2017年5月发现左乳肿物（直径约2cm）伴周围红肿。乳腺彩超:提示:1.左乳BI-RADS 5级,右侧乳腺:BI-RADS 2级，2017年7月行左乳肿物切开引流术+活检术,术后红肿好转。术后病理：肉芽肿性乳腺炎。9月予三联抗结核治疗。治疗2周后出现周身骨痛,四肢肌肉阵发性跳痛伴有触电感，症状持续加重。精神疲倦,卧床，畏寒，肢体沉重，冷汗出，双肩关节、腰骶部、双侧髋部、双膝关节、肌肉疼痛。双侧大腿及腰部肌肉可见散在多发黑褐色瘀斑，针刺后流出浓稠粘液，伤口难愈合。口干口渴、喜温饮，饮水少，纳眠差,(服药后)大便1-3次/天,小便调,体重下降10余斤。舌淡红，舌苔前部薄黄，根部黄腻，有裂纹，涎沫多，脉浮紧，沉取无力。考虑三阴伏寒，治以扶正托透，解肌散寒，主要方药：柴胡桂枝汤合四逆汤加减。用药两周后转方当归四逆加吴茱萸生姜附子汤合温氏奔豚汤加减+肾气丸改善。这个病例治疗思路就是从火（少阳）-木（厥阴）-水（少阴）之间的相生关系切入。 转方 最后邓老师总结，圆运动六经辨证的核心一切以圆为中心，明病因、定病位，识病性、断病势，背后其实反映了方证的复杂性，这个复杂性又有一定规律性。 点击图片 查看大图 “ 感谢邓老师带来的精彩的系列讲座。 图片 | 部分来自邓贤斌教授PPT 文稿｜毕礼明 编辑｜胡淳淳 审核 | 毕礼明、邓贤斌 无锡市中医医院 中医经典科 |
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