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精选中医名家、名著、名篇临证精粹，勤求师训、博采众方，他山之石可以攻玉也。 仝小林使用马钱子经验 ● 仝小林：我们再说说马钱子吧。我发一个病例，患者，男，47岁。1997年诊为2型糖尿病。后逐渐出现双下肢疼痛麻木不堪忍受，夜间常因下肢持续剧烈疼痛无法入睡，几欲轻生。曾用水杨酸、布洛芬、卡马西平等多种止痛西药，效果不佳，亦曾用中药蜈蚣、全蝎等，止痛时间较短，不久即失效。 刻下症：手足及双下肢冰冷，夜间明显，覆盖2～3层棉被仍无法缓解，如浸寒冬冰水之中。周身乏力，视物模糊，大便干，两日一行，口干口渴，胃脘痞闷不舒。 初用乌头汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗近2月，制川草乌从各15g增至各45g，收效甚微，仍觉下肢疼痛剧烈，无法忍耐，故调整处方为：九分散合乌头汤、黄芪桂枝五物汤加减。生麻黄30g，制乳香、制没药各9g，制马钱子粉1.5g（分冲），制川乌、制草乌各 60g（先煎8小时），黄芪60g，川桂枝60g，白芍30g，鸡血藤30g。嘱将1剂药分5次服用，随时观察服药后反应，一旦出现口麻、胃部不适、恶心或多言某一项反应时，可停药并及时与医生联系。 
患者服药7剂后复诊。自诉严格按医嘱煎服中药，服至第3剂时下肢疼痛即减轻大半，肢体凉、麻缓解60%左右，手足已有温暖感。7剂服完，疼痛、凉、麻等顽固之症竟全然消失，且服药期间未出现任何不良反应。疼痛明显缓解后，血糖亦随之下降。 我发的这个病例用了1.5g马钱子。《药典》里规定的剂量是多少呢？0.6g。中毒的剂量是多少呢？立鹏先说说中毒的症状。
● 郑俊谦：小儿从0.2g用起，不超过0.6g，成人不超过1g。不提倡单独应用。 ● 徐立鹏：中毒症状主要是强直性惊厥。 ● 郭 允：马钱子中毒表现：呼吸加强、心跳变慢、肌肉强烈收缩、痉笑、全身痉挛、角弓反张、窒息，以至中枢神经麻痹死亡。 ● 仝小林：我觉得郑俊谦老师说的1g是比较有效而且安全的剂量。我平时使用时成人也是1g/d，分2次冲服。但我曾经用过几例1.5g/d的未见到毒副作用，说明也应该是安全的。 我遇到过一例导致轻度中毒的，是一个肌萎缩的住院患者，40岁左右。我给他开的是0.9g/d，分冲。护士交代得也很清楚。但4天的药分成4小包后又包在一个大包里了。结果患者以为大包就是一天的量，一次服2小包，一日2次。那个患者服后很兴奋，特别多言多语，他平时很少说话。你们再查查马钱子的炮制方法，这个很重要。 
● 徐立鹏：马钱子有酒炙，有水煮，前者的减毒效果好。砂炙马前子或称炙马前子，为净马钱子用砂子炒至膨胀内部棕黄色时取出入药者，毒性减小；油炙马钱子又称油马钱子，为净马钱子在植物油中炸至膨胀内部棕黄色时取出入药者，毒性减小；水炙马前子为净马钱子用水煮沸，水浸后切片晾干入药者，因水煮温度低，不能大大减少其毒性，用量宜小。制马前子为砂炙、油炙、水炙马前子的统称。 ● 仝小林：开药时为制马钱子粉。 ● 郑俊谦：马钱子单味服用效果差并容易中毒。还要告诉各位老师，我的患者多，马钱子是请药厂特备的，有的地方买不到。看这种病必须认真告知病情发展，治疗大约多长时间，病程进展情况，药必须自煎，告知怎么服药，包括忌口。马钱子需专人保管。初诊时并发一张注意事项。 
● 仝小林：非常必要！不可孟浪！ 我再发个病例。患者，男，43岁。患者1个月前无明显诱因出现左眼睑下垂，经北大医院检查，诊断为“胸腺瘤伴重症肌无力”，2008年1月25日行胸腺瘤摘除术。术后口服醋酸泼尼松40mg，日1次，症状未控制。 刻下症：左眼睑下垂，抬举无力，周身乏力，下肢尤甚，劳累后出现气短，口干甚，恶风多汗，纳差，便溏，3～4次/日，眠差。舌淡，苔白稍厚，脉沉，略滑数。 方药：黄芪120g，川桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，炒白术15g，防风9g，知母30g，生地黄30g。服药1月，患者周身乏力明显好转，恶风、多汗较前减轻，现头汗较多，左眼睑下垂，口干欲饮，心烦易怒，遇寒热不适则腹痛如绞，便溏，2～3次/日，眠差，舌红，苔白腻，脉弦滑数。 调整处方：黄芪 120g，白术15g，枳实 30g，云苓60g，知母30g，黄柏30g，生地黄30g，30剂。嘱醋酸泼尼松减为35mg每日1次。 三诊患者左眼睑下垂的症状基本消失，周身乏力明显改善，惟双下肢仍感无力，双侧髋部肌肉麻木，头部及上身多汗，大便成形，纳眠可。继续服药2月，诸症消失。
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