 编辑推荐语 仝小林教授将高血压病机概括为“革、涝、旱”等10种类型，其中“涝”者与肾脏关系密切，主要表现为水液代谢紊乱，与西医病理之水钠潴留类似，治疗常以大剂量茯苓为靶药，以利水消肿降压，这是仝教授活用茯苓治疗高血压病的独到之处，值得临床借鉴。 ［摘要］ 高血压是一种常见的慢性疾病，也是心脑血管病的主要危险因素。仝小林教授根据多年的临床经验将高血压的病机概括为“革、涝、旱、塞、肥、痰、火、寒、虚、瘀”10种类型，其中“涝”者与肾脏关系密切，主要表现为水液代谢紊乱，与西医病理之水钠潴留类似，治疗常以大剂量茯苓为靶药，以利水消肿降压，现列举两则验案，以期对临床治疗高血压提供思路。 高血压是一种常见的慢性疾病，也是心脑血管病的主要危险因素。2012年全球心血管病死亡人数为1700万，占慢性病死亡人数的46%，其中高血压并发症死亡940万，已成为影响全球疾病的首要危险因素。虽然西药在降压方面取得了明显的效果，但临床上仍有许多患者无法单纯应用西药达到满意的疗效，且西药仍无法解决并发症的危害，而中医在整体调节方面显示出明显的优势。 仝小林教授根据多年临床经验将高血压的病机概括为“革、涝、旱、塞、肥、痰、火、寒、虚、瘀”10种类型，根据不同的病机选择不同的方剂，为临床诊疗高血压提供新思路。其中“涝”者与肾脏关系密切，主要是表现为水液代谢紊乱，与西医病理之水钠潴留类似，仝小林教授治疗常以泽泻汤、五苓散、五皮饮、真武汤等为主方，代表药物有猪苓、茯苓、泽泻等，临床上取得明显疗效。现总结仝小林教授运用大剂量茯苓治疗代谢性高血压的临床病例，以期对“涝”型代谢性高血压的临床治疗提供指导。 1 病案举例 1.1 案1 男，83岁，身高168 cm，体质量85 kg，体质量指数（BMI）30.12 kg/m2。2016年8月8日初诊。 高血压病10年，现口服非洛地平片5 mg，日1次，氯沙坦钾片50 mg，日1次，富马酸比索洛尔片5 mg，日1次，以控制血压。既往：2型糖尿病20余年，现注射胰岛素50 IU/d，口服阿卡波糖片50 mg，日3次以降糖，已出现糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病Ⅴ期；2004年心脏放置支架4个；胃溃疡30余年。刻下症：时有头晕，自觉天旋地转，无恶心呕吐；双下肢重度可凹性水肿，双眼睑浮肿；口干，口渴，喜冷饮；左侧小腿麻木；全身皮肤干燥、瘙痒；纳眠可，大便1～2次/日，成形；小便黄，有泡沫。辅助检查，血压（BP）150/70 mm Hg，餐后2 h血糖（2 hPG）7.8 mmol/L，尿蛋白（++），尿白细胞（+-）。舌淡苔黄腻，脉沉、偏弦硬、略滑缓。中医诊断眩晕，证属气虚络损、水湿泛滥。治法：益气通络，利水消肿。自拟方：黄芪 30 g，茯苓60 g，泽泻30 g，水蛭粉4.5 g（分2次冲服），丹参15 g，生大黄6 g，金樱子15 g，蛇床子15 g，鸡血藤15 g，淫羊藿9 g，枸杞子9 g，蒲公英30 g，生姜15 g，大枣9 g。水煎服，日一剂，早晚各一次。进一步完善相关检查，嘱患者禁止食用植物蛋白。 2016年9月12日二诊：服用上方28剂。刻下症：近一月未再发头晕，双下肢水肿减轻50%，双眼睑浮肿减轻20%；口干，口渴，喜冷饮；左侧小腿麻木减轻20%；皮肤干燥、瘙痒；纳眠可，大便1次/日，成形，小便有泡沫，夜尿3次/晚。舌苔浮黄，脉沉弦硬。辅助检查，BP 130/70 mm Hg，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%，空腹血糖（FBG）13.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量 3.46 g，血肌酐（SCr）110 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）17 IU/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）22 IU/L，颈动脉超声：①双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成，②左侧颈内动脉起始段重度狭窄，③双侧椎动脉阻力指数增高。下肢动静脉超声：①双下肢静脉未见明显血栓，②双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，③双侧股动脉节段狭窄。上方加减：黄芪加至45 g，茯苓加至90 g，加海藻30 g，莪术15 g，三七9 g，继服1个月。 2016年10月18日三诊：服上方28剂。刻下症：无头晕，下肢轻度水肿，双眼睑浮肿消失，皮肤干燥瘙痒，轻微口干口渴；左侧小腿麻木减轻；纳眠可，大便3～4次/日，成形，夜尿2～3次。舌胖大，苔黄腻，脉弦硬。辅助检查，BP 138/66 mm Hg，HbA1c 7.6%，FBG 9.5 mmol/L，24 h尿蛋白定量 2.66 g，SCr 97 μmol/L，ALT 17 IU/L，AST 22 IU/L。上方加减：水蛭粉减至3 g（分2次冲服），继服2个月。 2016年12月15日四诊：服上方56剂。刻下症：双下肢水肿消失，左侧下肢麻木减轻，皮肤干燥瘙痒，下肢乏力，时有喘憋，活动后加重；纳眠可，大便3～4次/日，不成形；夜尿5～6次。舌胖嫩，苔淡黄根部腐腻，脉沉滑略弦。辅助检查，BP 120/78 mm Hg，HbA1c 7.5%，FBG 9.9 mmol/L，24 h尿蛋白定量 2.15 g，SCr 109 μmol/L，ALT 21 IU/L，AST 27 IU/L。上方加减：茯苓减至45 g，泽泻减至15 g，加党参 15 g、陈皮15 g、大腹皮15 g继服。后患者随诊至今，双下肢水肿消失未再发，血压控制良好。 按：此患者BMI 30.12 kg/m2，可见患者素来过食肥甘厚味，加之少动而成以中满为表现的脾瘅，进而中满化热，日久则耗伤脏腑元气，形成脏损，此患者已出现糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、冠心病，已进入糖尿病发展四个阶段中的“虚”“损”阶段。此时患者脏腑经络等功能活动无力，则见气血津液代谢异常。《外台秘要》论述糖尿病肾病“其久病变或发痈疽或为水病”；《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿”，肾脏气化无力故见水肿；同时肾络损伤，肾脏“真元竭，精不禁”故可出现蛋白尿。体内水液积聚，阻碍气机，上不能荣头目故见头晕而天旋地转、口干、口渴；外不能荣肌肤，故见皮肤干燥、瘙痒；患者体内水液泛滥，血脉充盈过度，故见血压升高，治宜益气通络、利水消肿。仝小林教授根据态靶因果理论指导治疗：首先患者血压偏高，其因为肾性水肿，故选用靶方仝氏益气消水汤，其组成为生黄芪、泽泻、大黄。大黄在此为肾脏引经药，取其通肾络、泻肾浊之效，大便偏稀溏者仍可应用，大黄用量控制在使患者大便次数不多于2次/日即可；对于高度水肿的患者泽泻与茯苓可同用，其中茯苓可根据水肿程度用30～120 g。此患者水肿严重，重剂方能起效，故茯苓用60 g，患者水肿消，血压方可下降。另患者大量蛋白尿，故合用仝氏芪丹军蛭汤，组成：生黄芪、丹参、生大黄、水蛭粉。丹参养血活血，水蛭通肾络，水蛭为肾病之要药，对减少蛋白尿、保护肾功能有不可替代之作用。确定治疗此患者的靶方后，再加用针对患者“症”的靶药：加用金樱子濡润而味涩，故能滋少阴而固其滑泄，为塞因塞用之法，加强减少尿蛋白而消肿之效；皮肤干燥瘙痒故加用蛇床子以止痒；已出现糖尿病周围神经病变，并有左侧小腿麻木的症状，故加用靶药鸡血藤以活血通络；患者为老年男性，肾阳虚衰，故加用淫羊藿以补肾阳；患有胃溃疡，并见口干喜冷饮故加用蒲公英以清热消炎；最后加用生姜、大枣以固护脾胃。二诊时患者水肿明显减轻，各症状均有减轻，但仍有明显水肿，故加大黄芪和茯苓用量以加强利水消肿之效；另一方面患者颈部及双下肢动脉均有多发斑块，加用海藻、莪术、三七以活血化瘀治疗动脉斑块。三诊时，患者症状及指标均有改善，尿蛋白有明显减少，故减少水蛭用量。四诊时，患者水肿基本消失，故减茯苓、泽泻用量，患者新出现喘憋症状，气机阻滞，故加用党参、陈皮、大腹皮，取“大气一转，其气乃散”之意。 1.2 案2 男，56岁，身高164 cm，体质量74 kg，BMI 27.51 kg/m2。2011年1月初诊。 2型糖尿病14年，已经出现糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变，高血压病20年，冠心病20年。刻下症：双下肢膝以下重度水肿，双手指肿胀，双眼睑浮肿；神疲乏力；畏寒，纳差；嗜睡；大便调，小便有泡沫，夜尿3次。舌胖大，苔厚腐腻，脉偏沉弱。辅助检查，BP 165/90 mm Hg，SCr 267 μmol/L。中医诊断消渴，证属寒滞经脉、水湿内停。治法：温阳散寒、利水消肿；方药以大黄附子汤加减：大黄15 g，白附子15 g，黄芪30 g，丹参30 g，茯苓120 g。 2011年9月5日第9诊：患者服用上方加减8个月。刻下症：双足面及足踝水肿，手肿胀及眼睑浮肿基本消失；仍神疲乏力，活动后明显，仍有嗜睡，纳可，大便1次/日，小便泡沫多，夜尿2～3次。舌胖大，苔黄腻，脉弦硬略滑数。辅助检查，BP 140/85 mm Hg，血尿素氮（BUN）18.92 mmol/L，SCr 201 μmmol/L，三酰甘油（TG）4.37 mmol/L，胆固醇（CHO）5.84 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.03 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.03 mmol/L，2 hPG 11.2 mmol/L，24 h尿蛋白定量 3.9 g。治疗改以益气通络、利水消肿为法，方药：黄芪45 g，茯苓120 g，泽泻30 g，酒大黄15 g，黄连15 g，神曲9 g，丹参30 g，水蛭粉3 g（分2次冲服），生姜15 g。 2012年5月7日第13诊：患者服用上方加减8个月。刻下症：双下肢时有轻度水肿，乏力，多食易饥，时有心悸，二便可，嗜睡。舌淡胖大，有齿痕，苔腐腻，脉沉偏涩。辅助检查，BP 130/80 mm Hg，HbAlc 6.7%，FBG 5.82 mmol/L，CHO 5.6 mmol/L，TG 1.75 mmol/L，AST 12.2 IU/L，ALT 51 IU/L，BUN 27.88 mmol/L，SCr 247.9 μmmol/L，24 h尿蛋白定量 3.62 g。方药：黄芪45 g，茯苓120 g，泽泻45 g，酒大黄9 g，川芎15 g，白芍15 g，当归15 g，水蛭粉6 g（分2次冲服）。 2013年7月8日第23诊：患者服用上方加减14个月。刻下症：双下肢乏力，双脚踝处仍时有水肿，纳眠可，二便调。舌胖大，有齿痕，舌底滞，苔腻黄白相间，脉偏弦稍弱。辅助检查，BP 120/80 mm Hg，HbAlc 7.3%，CHO 4.15 mmol/L，TG 2.35 mmol/L，LDL 2.3 mmol/L，HDL 1.23 mmol/L，AST 10.3 IU/L，ALT 8 IU/L，SCr 154.9 μmmol/L，24 h尿蛋白定量 2.25 g。方药：生黄芪45 g，茯苓120 g，泽泻30 g，水蛭粉6 g（分2次冲服），丹参15 g，生大黄9 g。其后患者症状未再发，不再随诊。 按：患者水湿内停，水属阴，阴盛则阳衰，故见畏寒；一方面湿性重着，故见双下肢沉重乏力；另一方面湿阻气机，清气不升故见神疲，嗜睡，脉沉；水湿困脾，故见纳差。证属寒滞经脉、水湿内停，治宜温阳散寒、利水消肿。靶方选用大黄附子汤以温肾降浊，加用黄芪以补气升阳固涩，丹参活血养血，黄芪配伍丹参以益气养血、通络泻浊；加用大量茯苓以利水消肿降压。第9诊次时，患者已无畏寒之阳虚表现，但仍有水肿及蛋白尿，故改用仝氏益气消水汤合仝氏芪丹军蛭汤，以益气活血、利水通肾络；患者血糖偏高，加用黄连以降血糖；患者血脂偏高加用神曲以降血脂。第13诊，患者症状及指标均有好转，血糖及血脂均得到控制，故去黄连和神曲，但患者出现心悸的症状，为气虚血瘀的表现，加用川芎、白芍、当归以活血养阴；水蛭粉加量以加强减少蛋白尿之效。第23诊，患者症状缓解，继续应用上方，水肿有所减轻，血压控制良好，故保持茯苓用量，减少泽泻用量。 2 讨论 本文所举2例病例其病机均为“涝”，表现为水液代谢紊乱，与西医学水钠潴留类似，治疗上以利水消肿为法，均采用大量茯苓以利水消肿，通过改善水液代谢以达到控制血压的作用。此方法类似于西医学应用利尿药降压，高血压防治指南推荐的二联降压方案中50%的方案中用到利尿药。 茯苓（Poria）为多孔科卧孔菌属真菌茯苓Poria cocos （Schw.） Wolf的干燥菌核，以云南所产质量最佳，称为“云茯苓”。茯苓味甘、淡性平，归胃脾肾膀胱经。《神农本草经》中记载茯苓“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥，延年。”临床应用时不仅药性作用巨大，“量”也是影响方药有效性的关键因素。以张仲景《伤寒论》和《金匮要略》应用茯苓情况为例，茯苓应用一次量的区间甚为广泛，从1.25 g到40 g不等。将茯苓剂量分为小剂量（＜10 g）、中剂量（10～20 g）、大剂量（＞20 g），茯苓使用频率较高的一次量集中在10～20 g，占张仲景方汤药中茯苓方剂的52%。茯苓在《中华人民共和国药典》（2015版）中的规范用量是10～15 g，然而属小剂量应用，在某些疾病或急危重症的治疗中临床疗效欠佳。 临床上水液代谢与高血压有着密切的关系，水液代谢障碍，水钠潴留，必然导致血容量增加，从而引起高血压，即“涝”型高血压。仝小林教授治疗“涝”型高血压时根据水肿严重程度的不同茯苓用量从30～120 g，并且取得明显疗效。这与张仲景应用小剂量茯苓健脾渗湿、化痰止泻；中剂量利尿理气、宁心定悸；大剂量利水消肿、平胃止呕不谋而合。但是临床上不是所有情况均要应用大剂量茯苓治疗，临证应用时，要因人、因证、因方、因剂型等不同而施量。 责任编辑：成建军 |
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