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余在先 山西中医学院附属医院(太原030024)
贾丽丽 山西中医学院（太原030024）
摘要：本文阐明真武汤对多种病症的治疗作用。通过应用真武汤加味对溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、肺心病合并肺部感染、植物神经功能紊乱治疗效果的分析，说明在疾病过程中，只要符合脾肾阳虚，气化失司，水湿停滞或泛滥，均可用真武汤治疗。关键在于精确辨证，把握病机。
关键词： 真武汤；痢疾；水肿；肺胀；虚劳；医案
真武汤出自汉代张仲景《伤寒论》，原方药物由茯苓、芍药、白术、生姜、附子组成。其主要功效为温阳利水，所治病证见于原文82条（太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之）和316条（少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之）【1】。经历代医家临床验证，用其治疗阳虚水泛引起的病证，疗效确切。笔者临床多年，应用真武汤加味治疗杂病，验案较多，现列举数例，报告如下。
1 溃疡性结肠炎
患者阎某，男，57岁，干部。2006年9月21日就诊。患者因腹痛、腹泻、粘液血便10余年，曾在西医院诊为溃疡性结肠炎，多次住院治疗未愈。近1月症状明显加重，大便日10余次，为稀糊状，夹有较多白色粘冻和少量血迹，腹痛、里急后重，腹部及全身畏寒，腰膝痠软，纳食减少。检查：精神差，形体较瘦，腹软无压痛，舌质淡而胖，苔白厚滑，脉沉细。结肠镜检查：全结肠粘膜充血水肿，散在小片状溃疡，粘液较多。中医辨为脾肾阳虚，寒湿内盛。投以真武汤加味：制附子10g，白术15g，茯苓20g，白芍15g，炒薏苡仁20g，肉豆蔻10g，甘草6g，生姜3片。水煎服日一剂。二诊：连服5剂后，大便次数减少至日4-5次，畏寒减轻，饮食略增加，效不更方，继进7剂。三诊：大便日2次，呈软糊状，粘液减少，饮食基本正常，仍有腹部畏寒，继以上方加党参20g，补骨脂10g，砂仁6g，服2周，大便日1-2次，成形，无粘液血便，腹痛及里急后重消失，无明显畏寒，舌质略胖，厚苔渐化，脉沉。复查结肠镜：全结肠溃疡均愈合，直肠下段充血。随访2年病情无复发。
按语：本病属中医“痢疾”。《医宗必读·痢疾》曰：“脾为后天之本，肾为先天之本”。腹痛下利当责之于脾，然肾阳虚衰，火不生土，则脾运失健，寒湿内生，阻滞肠道，损伤脂络而成下利。故须温补肾阳，釜底加薪，脾运复健，寒湿得化，泻利自止。
2 慢性肾小球肾炎
患者周某，男，62岁，农民。1989年11月2日就诊。患者5年前曾发现面部及下肢浮肿，未行诊治，后自行消退。近因劳累，病情复发，即去县医院检查，诊为慢性肾炎、肾功能不全。住院治疗3周，无明显效果，建议转中医治疗。当时症见：全身水肿，双下肢尤甚，腰膝痠软，神疲乏力，畏寒肢冷，小便量少，食欲不振，时有呕恶，舌胖苔滑，脉沉而细。化验血尿素氮18.6mmol/L，肌酐306μmol∕L，血钾5.0mmol/L，血钠138 mmol/L，二氧化碳结合力20mmol/L，尿蛋白（+），血浆总蛋白66g/L，白蛋白32g/L。中医辨证：脾肾阳虚，水湿泛滥。投以真武汤加味：制附子12g，白术15g，茯苓30g，白芍15g，泽泻10g，大腹皮15g，生姜3片。五剂，水煎日一剂，分2次温服。二诊：服药后小便明显增多，日2000ml，水肿明显减轻，精神较前好转，食欲增加，无恶心呕吐。继以上方加黄芪30g服5剂。前后共服10剂后，水肿基本消退，血尿素氮、肌酐均已正常。嘱其服金匮肾气丸9g，日2次，继续调治2月，随访4年病情无复发。
按语：本病属中医“水肿”。水之制在脾，水之主在肾。肾阳虚，不能化气行水，且寒水反侮脾土，致脾肾阳虚，气化失司，水湿泛滥。故以真武汤为主温阳化气，治病求本，辅以泽泻、大腹皮利水消肿，增强疗效。其治切中要害，故可应手取效。
3 肺心病合并肺部感染
患者陈某，女，68岁。1990年1月3日就诊。患者反复慢性咳嗽、咯痰20余年，近3年咳嗽咯痰加重伴气短喘促。2周前因受凉感冒，出现发烧，咳嗽咯痰、气喘明显加重，住院输注青霉素、头孢类药物10余天，体温已正常，血白细胞总数正常，中性粒细胞82%（参考值50-70%），仍咳嗽喘促，夜间加重，转中医治疗。入院症见：咳嗽气短，夜间较重，咯痰清稀，畏寒神怯，腹满纳少，双下肢轻度水肿，舌淡而胖，脉象沉细。听诊两肺呼吸音较弱，右下肺可闻及湿罗音。胸片：两肺纹理紊乱，右下肺可见大片状絮状阴影。肺动脉段膨出，右肺下动脉增宽。西医诊断为肺心病合并肺部感染，前已用抗生素，故以中医治疗为主，辨为寒饮阻肺，予小青龙汤加味：炙麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，干姜6g，半夏10g，五味子6g，葶苈子12g，陈皮6g，茯苓10g，甘草6g。水煎服，日一剂。二诊：连服5剂后，咳嗽气喘略有减轻，但痰量仍多，结合患者全身症状，分析其病机，辨为脾肾阳虚，寒饮阻肺，改真武汤加味：制附子12g，白术15g，茯苓15g，白芍10g，细辛3g，炙麻黄6g，生姜3片。连服3剂后夜间咳嗽气喘明显减轻，痰量减少，且服药后自觉全身温暖。原方继服5剂，咳喘基本缓解，肺部罗音消失。
按语：本病属中医“肺胀”。咳喘日久，肺脾气虚，继而及肾，致脾肾阳虚，气化失常，水饮内停。复感寒邪，寒饮阻肺，则咳喘加重，前以小青龙汤温肺化饮，仅为治标之法，后改真武汤加味，温阳化气，标本兼治，故能立竿见影。
4 植物神经功能紊乱
患者姜某，女，49岁，干部。2007年10月19日就诊。患者体质素弱，近5年经常感觉全身畏寒。在当地医院化验甲功等正常，诊为更年期综合症，植物神经功能紊乱，中西药治疗效差。近1年病情明显加重，四处求医，服温里祛寒之品数十剂，疗效不佳。经朋友介绍来诊。患者诉：自觉全身冰凉，夏天常需穿毛衣，伴头晕乏力，睡眠差，食欲不振，月经后期，检查：下肢微肿，舌质暗，苔白滑，脉沉细。综合分析其病机，乃为脾肾阳虚，寒湿挟瘀，凝滞经脉，拟温阳化湿，祛瘀通经为法，予真武汤加味：制附子10g，白术15g，茯苓20g，白芍12g，薏苡仁15g，麻黄6g，桂枝10g，羌活10g，川芎10g，丹参15g，甘草6g，生姜3片。水煎服，日一剂。二诊：服三剂后，全身略有暖意，继服五剂。三诊：全身冷感基本消失。原方去麻黄、桂枝，加党参20g，黄芪30g，继服半月，诸症全消，病情基本告愈。
按语：本例属中医“虚劳”范畴。肾阳虚衰，失其温煦气化，寒湿内生，阻滞经络，日久成瘀，经脉不畅，阳气不能外达，故现上述诸症。前医所用方药，虽可温里祛寒，而无化湿祛瘀通经之功，故难以取效。只有温阳化湿、祛瘀通经，标本兼治，阳复而湿自化，瘀祛则经自通，阳气外达，则病自愈。
小结
真武汤功能温阳利水，用于肾阳虚、水湿停滞引起的各种病症。临证应准确辨证，谨守病机，方能取效。以上四例，病症不同，但其病机基本相同，故用真武汤加味治疗都可取得良好效果。其次，在临床实践中，可根据病情，灵活加减，守其法而不拘泥于个药。阳虚者，气亦虚，故方中可加入人参、黄芪之类，增强疗效。值得注意的是方中附子味辛、性热、有毒。现代药理研究含有乌头碱、次乌头碱、中乌头碱等【2】。经炮制后，毒性虽可降低，但用量仍不可过大，笔者认为一般不宜超过15g，以免发生中毒。
参考文献
【1】 南京中医学院伤寒教研组．伤寒论译释．2版．上海．上海科学技术出版社1980：576；1114．
【2】 王筠默．中药药理学．1版．上海．上海科学技术出版社1985：57~58．
余在先 ，男，主任医师，从事消化内科、内镜工作。
通讯地址：太原市晋祠路75号山西中医学院附属医院消化科。
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