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导读：今天学习马新云前辈治疗小儿肺炎咳喘的“轻”、“开”、“救”三法及其用药。 “肺炎喘嗽”病名首见于谢玉琼《麻科活人全书》，以发热咳嗽，喘促气急，甚则鼻翼煽动为主要表现。 小儿形气未充，藩篱疏，肌肤薄，肺娇嫩，卫外不固，易受六淫侵袭，郁闭肺气，而易罹患此症。 临证多以“轻”、“开”、“救”三法取效。 轻者，用药轻清灵动，以理高位之娇脏；开者，宣肺疏表，肃肺泻热，开启肺闭祛外邪；救者，救稚阴稚阳之衰亡，为应变之法，以挽患儿于危急之际。  治上如羽，非轻不举，清灵拨动理娇脏 小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，六淫侵袭，郁闭肺气，邪热灼津成痰，阻于气道而为此证。 叶天士云“上焦药味宜以轻”，吴鞠通言“治上焦如羽，非轻不举。” 轻可去实，桑叶、薄荷、牛蒡子、连翘诸药气味轻薄，清灵活泼，皆为宣肺透邪，宣畅肺闭之佳品。 桑叶经霜凋零，可疏风解肌宣畅肺气之郁闭，且禀金水之气，可助肺金之清肃，堪称轻清理肺之上品。 连翘一味，叶天士谓其“辛凉，翘出众草，能升能清，最利幼科，能解小儿六经郁热”。本药清热解毒之中，饶有透表之力，小儿服用10~15g，常可得微汗，表邪肺热并除。 且轻可清滋，白茅根、芦根，中空质轻，性凉津充，善清肺中郁热，兼润其津。若用鲜者，其效尤速。 余如桔梗之宣散，杏仁之清肃，均可配伍其中，共奏轻清宣透，宣肺化痰之功。 既言轻清，则非大寒大热、质重味厚之品可知。 肺为娇脏，大寒大热之品，最易损气耗津。《小儿醒》云：“小儿难任非常之热，亦不耐非常之寒，稍有太过不及，则病变丛生……治热当令热去则不寒，治寒当令寒去而不热。” 治小儿肺炎喘嗽，大寒大热之品，不应轻易率投。 至若味厚质重之品，如熟地、阿胶、龟板之属，老人咳喘尚可用之，以老人多兼内伤下元亏虚。治小儿肺炎喘嗽，则不敢贸然加入，以虑其滋腻碍邪。 一言以蔽之，治位高娇嫩之肺脏，妙在轻清灵动，轻可去实，且不伤正，此叶、吴之遗旨，实为必须师从之法。 宣肺透邪，肃肺泻热，旨在宣肃开肺闭 六淫外袭，痰热内闭，气道阻塞，咳喘气息，皆肺失宣肃之用，肺气郁闭为病机之关键。宣肺透邪，肃肺泻热，皆开门逐盗，祛邪宁肺之意。 肺气失宣，不外风寒、风温两途。 风寒闭肺，患儿发热无汗，喘咳气急，苔白不渴，脉象浮紧，指纹青红，多在风关。治宜辛温解表，宣肺化痰。 方选华盖散加减，药用：麻黄、杏仁、桑白皮、橘红、茯苓、紫苏、甘草。 麻黄外通玄府，上宣肺气，下降逆气，通调水道，一药三能，堪称对证良药，仲景治外感痰喘偏重此品，可谓慧眼独具。惟麻黄生用发汗解表，炙用润肺止咳，临证当区别用之。 宣肺散寒之剂，只宜暂用，不可久服，以小儿稚阳之体，六淫之邪，皆从火化，风寒在表，化热极速，故以风温闭肺证多见。治风温闭肺证，应审其轻重分途而施。 若发热恶风，咳嗽气促，微有汗出，口渴咽红，舌苔薄白微黄，脉象浮数，此风温闭肺轻证。 治宜辛凉轻剂桑菊饮，疏风散热，宣肺止咳。 痰多可加浙贝母、旋覆花，咳重加炙杷叶、前胡；咳甚重用桔梗；便秘用瓜蒌仁；热重加淡豆豉以疏散风热，使邪有外出之机，则咳喘可愈。 若患儿高热不退，汗出神烦，咳嗽喘憋，鼻翼煽动，口唇青紫，痰咯难出，口渴喜冷，此风温闭肺重证。 宜用辛凉重剂麻杏石甘汤，宣肺泄热，祛痰平喘，方中麻黄配石膏，意在宣泄肺热而非仅解表也。 故《本草正义》云：“麻黄轻清上浮，专疏肺邪，宣泄气机……虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪。”配以清解肺胃之生石膏，则其辛温之性尽去，宣肺之良能犹存，无论汗出与否，皆可用之。 热重者加金银花、连翘、鲜芦根；痰多加松萝茶或陈细茶、瓜蒌仁、竹沥水；咽部红肿加山豆根；口渴甚加天花粉。 外邪虽解，痰热壅盛闭肺，证见壮热汗出，气喘息煽；喉鸣痰壅，张口抬肩，口唇紫绀，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，指纹紫黑，脉来洪数。急宜泻肺祛痰，通腑泻热。方用葶苈大枣泻肺汤加味。 葶苈子用白者，祛痰平喘之力尤良。可用石膏、知母以清热，瓜蒌仁通便，桑白皮泻肺，痰热清则喘嗽自愈。 若失于疏解，痰热内盛，内陷心营，患儿高热神昏，喘急紫绀，谵语烦躁，或项强抽搐，两目直视，指纹青紫，急当清心开窍，祛痰熄风。方用银翘钩藤汤加减，药用：金银花、连翘、贝母、钩藤、白芍、桑叶。 痰多加天竺黄；呕吐加竹茹；抽搐加羚羊角、蜈蚣；神昏急宜灌服安宫牛黄丸，开窍醒神；便秘者用紫雪散，镇惊开窍通便，使内闭之邪有外达之机。 总之，治风温、痰热闭肺证，无汗者当使其有汗，宣肺祛邪，便秘者当使大便通畅，泻热清肺，终以使邪热外达而不内闭为圭臬。 温阳救逆，益阴敛津，固本扶助稚阴阳 小儿稚阴未充，稚阳未长，邪热过盛，或过用克伐，均易耗阴伤阳，致变证丛生。 若患儿在病程中突然面色苍白而青，呼吸短促，额汗不温，四肢逆冷，脉沉弱细数，指纹紫黑，透关射甲，此稚阳消亡之重证，急宜温阳益气，救逆固脱。 先以人参汤浓煎服下，继以参附龙牡汤回阳固脱，待阳回神安，再议缓调。 若热盛劫夺真阴，患儿身面赤，汗出如油而粘，神志恍惚，喘促气浅，舌红绛无苔或黑黄干燥。 此元阴欲竭，急用生脉散加黑锡丹即刻灌服，救阴敛津，固稚阴而恋稚阳，以防阴竭阳脱。 但应注意扶阳而不伤阴，滋阴而不伐阳，俾其阳秘阴固，正气渐复而愈。 “轻”、“开”、“救”之治，临证宜灵活掌握，视轻重缓急而施。 轻清治肺，有轻以去实之妙用，无过药伤正之弊端；开闭祛邪，为开门逐盗而设，防邪热内闭之虞；救阴扶阳，应变之法，常挽患儿于垂危之际。 诚能融汇诸法，权衡利弊，审慎用药，则于小儿肺炎喘嗽之治，思过半矣。 |
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