分享

胡希恕讲金匮要略

 高山流水cjl 2022-08-14 发表于陕西

问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。

问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声谓之痰饮,饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。四饮有什么不同呢?原来挺胖的人现在瘦下来了,这喝下去的水都流到肠胃里去了,水从胃到肠有水声了,这就叫痰饮。这个痰饮要分开,粘稠者谓之痰,稀薄如水谓之饮。饮后这个水不往胃肠去了,流到胁下,就像悬在胁下似的,一咳嗽就引着胁下痛,甚至胸胁全痛,这样谓之悬饮。本来喝水都喝到肠胃里,可是它往体表上来,应当随汗排除了;但是它不汗出而流到四肢皮肤肌肉,说明溢饮大概都是表证的多,所以身体痛重。尤其四肢常痛,所以叫溢饮。这个支饮开始发于胃,往上逆迫,所以气短;水饮压迫横膈膜造成喘,如果平卧往上压迫严重,喘得就更厉害;坐着靠着水气往上压迫较轻点,喘就轻点,所以他不得卧。咳喘的厉害,脸也要肿的,这咱们常见到过,这哮喘、咳嗽多有这样的,有的眼泡还发肿,这就叫做支饮。松原市中医院治未病科赵东奇

水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。这种水饮涉及到心脏的症候了,心下坚指的还是胃;筑,就是悸,就是跳,跳的还挺厉害,这跳是属于心脏,后世说是水气凌心,因为心属火最怕水,这涉及到心脏它还是要跳,事实上这个水也是在胃。胃里有水就短气、有水就恶水,我们要是想喝水都是因为胃里头没水,胃中干,口中就发燥,胃里头有水就会恶水,而不愿意饮。

水在肺,吐涎沫,欲饮水。水涉及到肺了,一定要有上面说的咳逆倚息,它这里光提个吐涎沫,都是简单来说的。这个痰,浓的叫涎,稀薄的叫沫,涎沫都来自于肺,与肺有关系,所以它说水在肺。那么由于咳吐涎沫太多,伤了津液,所以咽干口燥,也愿意喝水的。这是水在肺,说的是支饮,支饮与肺有关系的。

水在脾,少气身重。说明胃有停水。刚说的水饮归于四肢,当汗出而不汗出,就是身子重。这个就是一半是溢饮,一半里面有痰饮的关系。这个就部位上说,脾主四肢,古人是这么看的,所以这个与脾有关系。另外中气归于脾了,水在里头碍及中气,所以它少气,事实上就是刚才讲那个水停心下,压迫着横膈膜就短气;身重呢,就是组织里有水,那么由于脾主四肢,所以说水在脾,与脾有关系。

水在肝,胁下支满,嚏而痛。这说的就是悬饮,部位是在胁下嘛,是肝的部位,所以说水在肝。胁下发支满,这是悬饮了。嚏而痛,上面说的是咳吐引痛,那打嚏喷它也是引痛,意思是一样的,上面说的是四种饮,这里说的是饮波及到五脏的表现,字句稍有变化,但是同一个意思。水在肝这和刚才讲的一样,不是水跑到肝里去了,不是那个事。

水在肾,心下悸。心下悸,错了,这肯定是脐下悸,水在肾,肾属于下焦嘛,水在哪动哪就跳,所以心下悸应该是胃。这里是脐下,在下焦这里动,部位上属肾,所以叫水在肾。

上面说的是四类饮,下面又说五脏的水,同是一个问题,由两个方面来看。就水的形像、部位来说,分成四类;就它这个部位关系到五脏所主上说,分成五脏的水,其实是一个,你们好好看就知道了。

夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。心下就是胃,留饮者就是饮留而不去的意思,换言之就是胃里有水。水性寒,所以背后与胃相当的部位觉的寒冷,如手掌大那么一块,这是自觉症。上面说的五脏有水是各有症侯,这个呢说水留在哪,哪就有症侯,如留在胃,其人背寒冷如掌大。

留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则转甚。如果这个留饮留在胁下这个地方,那就是悬饮了。这里说胁下痛引缺盆,我们前头说痛饮胁下,缺盆就是心口窝这个地方了,也是在胁下这个部位,不过是偏正稍有差异,同是一个意思,不过是语词变化了。咳嗽则转甚,平时不咳嗽也感觉痛,如果一咳嗽牵引到这个地方痛得厉害了,那么十枣汤证就是这个样子。这痰饮留在胁下这个地方,造成痛引缺盆,要是你咳嗽、喘气、或是打嚏喷,这痛引缺盆变得更厉害。这里主要就是细说悬饮的症候。

胸中有留饮,其人短气而渴。这里指的就是支饮了,不过前头不是又说水在肺,吐涎沫嘛,所以这指是既是肺饮,也是支饮。这饮怎么跑到胸中去了?它由肺往上冲逆,水气波及到胸中,不是水跑到胸中了,跑到胸里那就是胸水了,古人的意思不是那个意思,它是水气往上冲逆,胸中有些症候发作,主要发作什么呢?就是咳唾涎沫,其人短气而渴,短气还是因为胃里面的水,心下有水了,这说的就是支饮。

四肢历节痛,脉沉者,有留饮。这个文字是错的,前头都是因为有留饮在什么部位,所以怎么怎么的。这节先提出四肢历节痛,就是四肢痛重,虽然这光提个痛没提重,可是它当然也重了,因为里头有停水嘛,那么这个指的是溢饮呀。脉沉是里面有水饮的一个脉应,脉得诸沉者,当责有水嘛,这就是有留饮。留饮留哪了?留在四肢了,留在四肢不就是溢饮吗?这跟上头对照着看就清楚了。

膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。这就是咱们说的外邪内淫这种老年气管炎说的。他说膈上病痰,他不说膈上有饮,他不像上面说的有饮在膈上,他不是的。这块是病痰但是当时不显呐,指的是什么呢?就是满喘咳吐,这个病发作起来呀,又满又喘又咳嗽又呕逆,咱讲的小青龙汤证就是这个东西,平时不显,反正里面有痰,咱说有痰喘就是指这个东西。

平时不显,一有天气变化,遭受外邪了,就是有外感了,受了风寒就诱发,发作的时候就怕冷、发烧,就是表证了,那他里面有潜伏的痰,就是饮呐,换言之就是水气,那他里面潜伏的痰饮在这时就起作用了。这外有风寒之邪,内有潜伏之饮,他一发作起来,不但发热恶寒,而且背痛腰疼,淌眼泪、流鼻涕、打嚏喷、咳嗽都来了。其人振振身瞤剧,这个身瞤剧可以有两个解释,一个是他喘咳的身动的挺厉害;另一个因为里头有水饮造成筋惕肉瞤,这个我也想他不是,这个他说的应该是由于咳喘相当厉害,他咳喘的时候身体是振动的,同时发烧怕冷、身体痛疼,目泣自出。

夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气。得伤寒病的人,胃未整个恢复,水一点一点喝,如果喝水一次喝多了,必暴喘满,是要发生这种情况的。这种情况是什么呢?就是痰饮病嘛。胃虚弱了不但消化不了谷,水也不消化了,所以停在胃里头,如果厉害的话,就影响到心脏了,心要跳。轻微了也是要阻碍呼吸而短气。

脉双弦者,寒也,皆大下后善虚。脉偏弦者,饮也。这个弦脉,主寒、主水饮、主痛、主少阳病,都是弦,一个脉主多种。一般来说,这个饮脉弦,而且这个弦现于一只手,大概右手多,这什么道理,水属于气分。要是瘀血症,你们可以体会,凡是血症,他这脉不正常的现象都现于左边,不但脉现于左手,而且身体部位也在左边,咱们讲桃核承气汤,少腹急结,也是偏左边,你们遇到这个病可以按一按,这个小腹急结的部位也偏左边,这是古人的经验。

这水属于气分,不是血分,所以在仲景的书管他叫阳气,气属阳,血属阴,所以关于津液,他叫阳气,这与后世看法不一样,所以拿后世注《伤寒金匮》常会搞错。

脉弦,如果他两个手都是呢,大概都是寒,为什么是寒呢?由于下之后,中虚生寒,那么他在这地方说,大概下的也是这个水。虽然水饮有下之症侯,可是不能遇到有水饮就吃泻药,像十枣汤也下水了,后头讲很多,不应该下要是下了,不仅一只手脉弦了,两手都脉弦了,就变成虚寒的状态。

肺饮不弦,但苦喘短气。一般的饮是多弦脉,但肺饮却不弦,属于肺饮的都有外邪的关系,他都是咳逆吐涎沫等等,这苦喘短气都是有外邪的关系。

支饮亦喘而不能卧,加短气。其脉平也。支饮与肺饮同是一个病,这个支饮也喘而不能卧,加上再短气,这不还是内饮外邪嘛,他这个脉和肺也一样,他就是肺饮嘛也有外邪,他也不弦。

病痰饮者,当以温药和之。指四饮中那个痰饮,痰饮大概都是胃不好,所以他停饮,饮是性寒了,这饮寒再加上胃虚,所以当以温药和之。

心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂朮甘汤主之。这个胃有饮呀,这个寒饮乘着胃虚都往这上来,人感觉胸胁支满,从下往上谓之支,就是咱们感觉逆满。水往上冲呢,人脑袋就晕。目眩,就是头晕,眼花缭乱。

夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂朮甘汤主之;肾气丸亦主之。这个胃停水不厉害,他不是甚者则悸,只是短气不过有微饮而已,应当从小便去之,去微饮的作用,这两个方子相同的,但两个方子应用不相同。苓桂朮甘汤治的是实证,肾气丸是虚证,少腹不仁,小便频数呀;消渴,饮多少小便多少啊,这个情形。苓桂朮甘汤它是气冲,有这个目眩、头晕,

病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。

脉沉为有水,这个伏比沉更厉害,所以这个水更重。脉伏得推动这个脉管才能摸到,虽然下利,但下利他感觉舒服。虽然他老这么下利,胃这个地方还是像石头那么硬,就是欲去而不能自去。

脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。胃有水一咳嗽就引着胁下痛,甚至胸胁全痛,牵引少腹急痛。这个药非常好,肝炎腹水我这么用,太顽固的,一般药不行了,我就这么用,这个病人没伤,吃来吃去,他这个肚皮发皱纹了,一发皱纹就要好了。尤其胸水最好使,他不是治悬饮吗,表示这饮在上头,所以对胸水十分有效,这我用了不少次了,所以本来是个毒药,那么一个药搁 6克,这问题不大的,

病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。这个就是有表证了,「水饮流到四肢,当汗出不汗出」嘛,两个方剂应用也不一样的。用大青龙汤这个药,得他不汗出而烦燥,因为它有大量石膏,他这个口干甚至渴,其码他口舌要干,而且恶寒相当厉害,然后脉浮紧。小青龙汤则不然,他不渴,口舌也不干,然后他有些肺痿状态,咳嗽喘息等等的,身上也浮肿,同时有外感的,

膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓、芒硝汤主之。胃停水冲逆于胸膈膜,从下往上,压迫横膈膜,涉及到肺,既感觉胸满,也喘。心下的胃有水饮造成虚弱或有水结在胃里头,所以痞坚,面色黑赫色,其脉沉紧,病已经有几十天了,医生用过吐下的方法,病都不好。木防己汤主之。如果病偏虚,那么吃了就好。如果实,实就是大便秘结了,当时也能好,但三日后一定复发,应该原方去石膏加茯苓、芒硝汤主之,加茯苓去水、加芒硝去实。这个方子主要治水饮,心下痞坚和喘满是一个主要症候,没有喘满、心下痞坚用这个药是没有作用的,像心脏性的水肿都可以治,不过你得有这个症候,

心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。头晕目眩,脑袋沉,如带个重东西似的。

支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。这个支饮,它是里实,饮不往下,气下不去,往上去,所以胸满。厚朴、枳实这两个药,咱都说它消胀,它是消食,不过也治停食,也治停水,它消食、水的这种胀满。那么这个证属实,大便又不通,你还得加大黄,所以这个就是小承气汤,他是把这个厚朴、枳实加量,改叫厚朴大黄汤。这个方剂大黄顶多用10g,事实上6g效果就满好,厚朴、枳实量大点没问题,

支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。不得息就是呼吸困难。泻肺就是泻肺里的水、痰了。

呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。胃有停水的人要吐,吐出来胃就干了,他就要渴,要是渴的话,呕就要好的,他呕吐之后,也渴,渴完了一会,他就不渴了,这个饮是随吐随聚,那就是有支饮。

腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。这就是前头讲的昔盛今瘦那种痰饮了。痰饮这个水呀,都走于肠间,它不生津液而充形体,所以人瘦,同时口舌干燥,因为他没有津液。那么这个水都在肠子里,这个人肚子非胀不可,所以此肠间有水气。这个方子有治腹水的机会,如果大便干、腹胀满的厉害,可以用这个方子。方子里防己、椒目、葶苈全是利尿助水的药物,与大黄一起,使之泻下力量从大便而去了。一般的实证,无论什么腹水,都有用的机会,用这个一点害处都没有。我都用汤药,它这是等分的,我们用就各用10g就行,大黄可酌量,这个燥结厉害也可以用10g,轻的减其量 6g 就行。后面的加减不要。

卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。卒然间呕吐,心下停水成痞。胃里停水往上冲逆,冲逆于膈间。水饮造成的心悸用茯苓。

假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。这也是痰饮,脐下有水动,胃也有水,水也是往上冲。而发癫痫、眩冒。就是说发羊痫风,一方面吐沫子,一方面眩冒、晕冒。这是由水造成的。这水从哪来看的?一个眩,一个悸、脐下悸,这些都是水饮所作。这个利水药相当的重,把利水群药聚集一起了,有泽泻、猪苓、茯苓、白朮,这里面治眩、治悸的都有,泽泻、白朮治眩;茯苓治悸;猪苓这个利尿药相当有力,但是它是治渴,泽泻也治渴,因为泽泻甘寒的药。另外桂枝治气冲,这吐涎沫、头晕都是水气往上冲逆,脑部受水气刺激,他才眩晕。所以用桂枝降气冲,还有诸药利水,那么这个水很容易去了。

茯苓饮治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食,消痰气,令能食。《外台》里面有很多经方,据说都是张仲景方子,但是在他的书里没有,但在旁的收集方药的书里看得到,这个茯苓饮就是其中之一。就是心胸中有痰饮,他恶心呕吐,吐的大概都是水,这时心胸间虚气满,这吐后了水还往上攻,继续有水气发满的情况,因此不能吃东西。这个方子作用呢?能健胃进食去水。这方子我们常用,一般胃病常有这个情况,一般的不能吃东西,有胃病,甚至打嗝、嗳气,可以把橘皮加量。

咳家,其脉弦,为有水,十枣汤主之。这个悬饮也有致咳的。弦主少阳部位,悬饮它脉也弦,这里的弦是属于悬饮的情况,所以「为有水」。这种咳,水在肺了,是支饮了,这一段既有支饮,同时也有悬饮,这时候赶紧去水,十枣汤主之。

夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。有支饮家频繁咳嗽,这属于支饮。胸中痛还是悬饮。不突然间死去的话,虽然一百日甚至一年病不好的话,可以考虑用用十枣汤。

久咳数岁,其脉弱者可治;实大数者死;其脉虚者必苦冒,其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。这不光讲痰饮的咳嗽,这人咳嗽几年了,其脉弱者可治,咳嗽几年了人是虚了,这个脉应该弱,但脉弱病也没进展,这病气也比较衰,所以脉只是弱而已,这也没有什么大问题,可以治。实大数者死,这所谓痨病就怕遇这个脉实大数,新得的病不怕这个脉,久病人虚,脉反而实大数说明这个病太甚,人虚病甚,正不胜病,那人非死不可。如果其脉虚者,这个人要是水饮的话一定苦冒,其人本有支饮在胸中故也,在治水饮的方法里找治疗方法去。

咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。这个就是有支饮的人,平时不显,风寒一诱发它就来了,一来了就出现在伤寒论中讲的心下有水气,或咳、或喘等等这些病,甚至于咳逆倚息不得卧。这是根据上面久咳数岁,它举个治疗的例子,下面也都是,临床不一定得用小青龙汤这个方子。

青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。青龙汤下已,咳逆倚息不得卧这种重的症候减轻了,但痰饮还有,也较轻。脉沉就是有水,脉微就是没有津液,这就是血少、血不足。由于吃完小青龙汤后,虚相毕露,主要由于血少、血不足,所以手足厥而麻痹。服药后胃里水没有了,可他底下的水还往上冲,反到导致气上冲的急剧,气冲就是水上冲。由于服小青龙汤后,水去了一部分,但是胃里有热了,颜面就像喝醉酒那么红。那么气上冲不是永冲不息呀,冲了又回去了,回去水也就下去。往下走后又上冲,水也往上不往下,所以小便就难,这个人又感觉脑袋眩冒。这个方剂不常用,为什么呢?它比较简单一些,只是气冲、小便不利而有咳嗽的可以用,临床这个方子用的机会不太多。

冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。这几段最精彩不过了,开始吃了小青龙汤之后的一些反应,以冲气最为关键,所以治疗急其所急嘛。那么吃了这个药后冲气即低,冲气低了,而反更咳,原本吃了小青龙汤后他的咳嗽、喘都很轻了,在这个时候呢又咳了,胸又满了,那么方子得变化了,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛。根据原方,因为冲气即低,他没有气冲,所以把桂枝去了,加上干姜、细辛,这二个药合五味子是温中散饮以治咳满。五味子这个药收敛,而干姜、细辛是辛温而散的药,所以五味子配合这二个药最好不过了,能去饮,饮去满即消。所以他治咳满才加上干姜、细辛,那么这就变成苓甘五味姜辛汤。在临床上遇到痰饮咳嗽或喘,我们用其它解表方剂后,如果它饮还有,别一再发汗了,可以用这个方剂来收功,效果挺好的。

咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。吃了苓甘五味姜辛这个药,咳嗽和胸满马上就好了。他吃了辛温热药后,散寒逐饮,饮去胃中干,热药发生作用了,他当时是要渴,可是这个渴不久就没有了,这是说明支饮没去。如果真是支饮,头是一定要眩冒的,除了头眩冒,水往上来,人也必呕,那么要是呕,就加半夏就行了,就根据上面的苓甘五味姜辛汤加半夏就行了,这个挺方便的。

水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。吃了这个药,水就去了,也不呕了。如果身体有浮肿,上面那个方子再加杏仁就行了,麻黄是去水肿最好的药,上面的方应该加麻黄才对。因为手足麻痹,痹是血虚,所以不能再用麻黄夺取津液了。本来就血虚,你再夺其津液,更使得血液虚,所以不但手足痹,而且必厥。

若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。在这里面,这个胃热问题本来不大,在吃完小青龙之后的变化里头,以它最轻了。到后来了,这人面仍然还有热色如醉,这是胃里面有点热,胃热上冲熏其面的一种关系,这时稍加大黄就可以了。但是治痰饮的原方还是一点不能变。

先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。最后他作一个总结了。这个先渴而后呕的,说明喝下水不化,在心下这停着呢,它不往下走。这是属于饮家,用小半夏汤就行了,有心悸,当然也加茯苓的。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 全屏 打印 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多