力从地起，拳由心发

病例特点

男性，71岁，反复头晕1年余，加重1月。

术前DSA影像

图.1：右侧锁骨下动脉起始部重度狭窄，右侧椎动脉起始部闭塞；左侧椎动脉自主动脉弓发出，起始部狭窄；左侧后交通开放。

术前讨论

1. LV1重度狭窄为责任病灶，有介入治疗指征；右侧锁骨下动脉虽然有狭窄，但RV1闭塞，右上肢无缺血症状，可暂不处理，交给血管外科随诊。

2. LV起自主动脉弓，Guiding在主动脉弓上无稳定支持，可予以导丝悬吊辅助;

   

   图.2

3. 悬吊导丝选择V-18导丝，并行SD支架需使用8F Guiding内腔。

操作过程

图.3：以V18导丝置于右侧腋动脉稳定Guiding，PT导丝塑形后超选左侧椎动脉，路图及“冒烟儿”联合确定狭窄位置后予以2.5-15mm预扩张。

图4：置入SD 5-15mm支架，位置良好。

知识回顾与术者体会

弓上动脉起始部狭窄并不多见，在这些方面可能血管外科的医生更有经验。大多数神经介入医生的培养都是从上Guiding开始的，如何找到一个稳定的支撑是所有治疗的开始。除了提供支撑，实时推注造影剂提供定位，也是使用Guiding的主要目的。将一根导丝放置于安全的锁骨下动脉或颈外动脉，可以使停留在主动脉弓或是较低位置的Guiding更加稳定，用以应对颈总动脉起始部狭窄和单发椎的处理。

图.5

导丝悬吊技术是加强Guiding稳定的一种常用方法，其实并没有什么技术含量，但一些初学者往往缺乏这方面的意识。类似这样的细节并不少见，比如在没有多功能导管的情况下使用两根泥鳅导丝代替；在低位Guiding做CAS时，将一根泥鳅导丝置于颈外动脉以获得较高的支撑（视频1），等到球囊扩张完毕后提升Guiding，在支架置入前予以撤出；在闭塞再通导丝误入夹层后不予以撤出，而是再上一根新导丝寻找真腔。两根导丝的方向不一致，有时也会适得其反，比如图5左，Guiding被悬吊导丝牵引后，会远离RV1，在扩张释放支架时，Guiding无法接近椎开口予以支撑，有可能导致支架下坐进锁骨下动脉；可在支架到位后，撤下悬吊导丝，恢复锁骨下动脉原有的解剖形态，跟进Guiding顶住支架。

视频.1

何时增加导丝，何时撤下导丝，要做到灵活运用，举一反三，除了经验的积累之外，各种耗材的基本参数，如内径、外径、长度等也应该了然于胸。

术者简介

杜志华

解放军总医院第一医学中心

主任医师，神经介入专业硕士

解放军总医院神经内科学部神经介入科主管

北京医师协会神经介入专业委员会青年副主任委员

国家卫健委神经介入进修与培训基地学员培训专家组成员

师从国内著名神经介入专家李宝民教授；2003年本科毕业于吉林大学白求恩医学部，2006年开始从事神经介入诊疗工作；在《Neurology》等杂志上发表多篇专业论文，累计影响因子近20分。

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